Un sistema multiassiale

Un sistema multiassiale [1]comporta la valutazione su diversi assi, ognuno dei quali si riferisce ad un diverso campo di informazioni che può aiutare il clinico nel pianificare il trattamento e prevedere l’esito. La classificazione multiassiale del DSM-IV comprende cinque assi:

• Asse I Disturbi Clinici, Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica
• Asse II Disturbi di Personalità, Ritardo Mentale
• Asse III Condizioni Mediche Generali
• Asse IV Problemi Psicosociali ed Ambientali
• Asse V Valutazione Globale del Funzionamento

L’uso del sistema multiassiale facilita la valutazione ampia e sistematica dei vari disturbi mentali e condizioni mediche generali, dei problemi ambientali e psicosociali e del livello di funzionamento, che potrebbero essere trascurati se il centro dell’attenzione fosse rivolto alla valutazione di un singolo problema in atto. Un sistema multiassiale fornisce un conveniente schema per organizzare e comunicare l’informazione clinica, per cogliere la complessità delle situazioni cliniche, e per descrivere l’eterogeneità degli individui che si presentano con la stessa diagnosi. Inoltre, il sistema multiassiale favorisce l’applicazione del modello biopsicosociale negli ambienti clinici, didattici e di ricerca.

La parte rimanente di questa sezione fornisce una descrizione di ognuno degli assi del DSM-IV. In alcuni ambiti o situazioni, i clinici possono preferire di non usare il sistema multiassiale. Per questa ragione, alla fine di questa sezione vengono fornite le indicazioni per riportare i risultati di una valutazione secondo il DSM-IV senza applicare il regolare sistema multiassiale.

Asse I: Disturbi Clinici Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica[2]

Sull’Asse I si riportano tutti i vari disturbi o condizioni della Classificazione eccetto i Disturbi di Personalità e il Ritardo Mentale (che vengono riportati sull’Asse II). I gruppi principali di disturbi da riportare sull’Asse I sono elencati nel riquadro sottostante. Anche le altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica sono riportate sull’Asse I.

Quando un individuo presenta più di un disturbo di Asse I, dovrebbero essere tutti riportati (per gli esempi pag. 47). Se è presente più di un disturbo di Asse I, si dovrebbe indicare la diagnosi principale o il motivo della visita (pag. 17) elencandoli per primi. Quando un individuo presenta sia un disturbo di Asse I che di Asse II, si presumerà che la diagnosi principale o il motivo della visita saranno sull’Asse I a meno che la diagnosi di Asse II non sia seguita dalla precisazione “(Diagnosi Principale)” o “(Motivo della Visita)”. Se non è presente alcun disturbo di Asse I, si dovrebbe registrare Z03.2. Se una diagnosi di Asse I viene differita, in attesa di raccogliere ulteriori informazioni, si dovrebbe registrare R69.

Asse I   Disturbi Clinici Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica

Disturbi Solitamente Diagnosticati per la Prima Volta nell’Infanzia, nella Fanciullezza o nell’Adolescenza (escluso il Ritardo Mentale, che viene diagnosticato sull’Asse II)

• Delirium, Demenza, e Disturbi Amnestici e Altri Disturbi Cognitivi
• Disturbi Mentali Dovuti ad una Condizione Medica Generale
• Disturbi Correlati a Sostanze
• Schizofrenia ed Altri Disturbi Psicotici
• Disturbi dell’Umore
• Disturbi d’Ansia
• Disturbi Somatoformi
• Disturbi Fittizi
• Disturbi Dissociativi
• Disturbi Sessuali e dell’Identità di Genere
• Disturbi dell’Alimentazione
• Disturbi del Sonno
• Disturbi del Controllo degli Impulsi Non Classificati Altrove
• Disturbi dell’Adattamento
• Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica

Sull’Asse II si riportano i Disturbi di Personalità e il Ritardo Mentale. Può essere utilizzato anche per annotare importanti caratteristiche di personalità e meccanismi di difesa maladattivi. L’indicazione dei Disturbi di Personalità e del Ritardo Mentale su un Asse a parte assicura un’adeguata considerazione per la possibile presenza di Disturbi di Personalità e Ritardo Mentale, che potrebbero essere altrimenti trascurati quando l’attenzione viene diretta ai disturbi di Asse I, solitamente più floridi. Non si deve ritenere che la codificazione dei Disturbi di Personalità sull’Asse II implichi che la loro patogenesi o la gamma dei trattamenti appropriati siano fondamentalmente diverse rispetto a quelle dei disturbi codificati sull’Asse I. I disturbi da riportare sull’Asse II sono elencati nel riquadro sottostante.

Nella situazione comune in cui un individuo presenti più di una diagnosi di Asse II, dovrebbero essere tutte riportate (per gli esempi pag. 47). Quando un individuo presenta sia una diagnosi di Asse I che una di Asse II, e quest’ultima rappresenta la diagnosi principale o il motivo della visita, si dovrebbe segnalare aggiungendo la precisazione “(Diagnosi Principale)” o “(Motivo della Visita)” dopo la diagnosi di Asse II. Se non è presente alcuna diagnosi di Asse II, si dovrebbe registrare Z03.2. Se una diagnosi di Asse II viene differita in attesa di raccogliere ulteriori informazioni, si dovrebbe registrare R46.8.

L’Asse II può essere utilizzato per indicare importanti caratteristiche di personalità maladattive che non raggiungono la soglia per un Disturbo di Personalità (in tal caso non dovrebbe essere usato alcun numero di codice – vedi Esempio 3 a pag. 47). Sull’Asse II si può anche indicare l’uso abituale di meccanismi di difesa maladattivi (vedi Appendice B, pag. 812, per le definizioni, e l’Esempio 1 a pag. 47).

Asse II Disturbi di Personalità Ritardo Mentale

• Disturbo Paranoide di Personalità
• Disturbo Schizoide di Personalità
• Disturbo Schizotipico di Personalità
• Disturbo Antisociale di Personalità
• Disturbo Borderline di Personalità
• Disturbo Istrionico di Personalità
• Disturbo Narcisistico di Personalità
• Disturbo Evitante di Personalità
• Disturbo Dipendente di Personalità
• Disturbo Depressivo di Personalità
• Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità
• Disturbo di Personalità Non Altrimenti Specificato
• Ritardo Mentale

Sull’Asse III si riportano le Condizioni Mediche Generali in atto potenzialmente rilevanti per la comprensione o il trattamento del disturbo mentale dell’individuo. Queste condizioni sono classificate fuori dal capitolo dei “Disturbi Mentali” dell’ICD-9-CM (e fuori dal capitolo V dell’ICD-10). A pag. 43 è riportato un elenco di categorie ampie di condizioni mediche generali.

Come discusso nell’”Introduzione”, la distinzione multiassiale tra disturbi di Asse I, II e III non implica che vi siano differenze fondamentali nella loro concettualizzazione, che i disturbi mentali non siano correlati a fattori o processi fisici o biologici, o che le condizioni mediche generali non siano correlate a fattori o processi comportamentali o psicosociali. La distinzione delle condizioni mediche generali ha lo scopo di incoraggiare la completezza della valutazione e di migliorare la comunicazione tra gli operatori sanitari.

Le condizioni mediche generali possono essere correlate ai disturbi mentali in molti modi. In alcuni casi è chiaro che la condizione medica generale è in rapporto eziologico diretto con lo sviluppo o il peggioramento di sintomi mentali, e che il meccanismo che produce questo effetto è fisiologico. Quando si giudica che un disturbo mentale sia la conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale, dovrebbe essere diagnosticato un Disturbo Mentale Dovuto ad una Condizione Medica Generale sull’Asse I, e la condizione medica generale dovrebbe essere registrata sia sull’Asse I che sull’Asse III. Ad esempio, quando l’ipotiroidismo è la causa diretta di sintomi depressivi, la designazione sull’Asse I è F06.32 Disturbo dell’Umore Dovuto ad Ipotiroidismo, con Manifestazioni Depressive, e l’ipotiroidismo viene di nuovo registrato, e codificato sull’Asse III come E03.9 (vedi Esempio 3, pag. 47). Per un’ulteriore discussione pag. 187.

Nei casi in cui la relazione eziologica tra la condizione medica generale e i sintomi mentali non sia sufficientemente chiara per giustificare una diagnosi di Asse I di Disturbo Mentale Dovuto ad una Condizione Medica Generale si dovrebbe elencare e codificare sull’Asse I il disturbo mentale appropriato (es., Disturbo Depressivo Maggiore); la condizione medica generale dovrebbe essere codificata soltanto sull’Asse III.

Vi sono altre situazioni in cui le condizioni mediche generali sono registrate sull’Asse III per l’importanza che rivestono per la comprensione globale o per il trattamento dell’individuo con il disturbo mentale. Un disturbo di Asse I può rappresentare una reazione psicologica ad una condizione medica generale di Asse III (es., lo sviluppo di un F43.20 Disturbo dell’Adattamento con Umore Depresso come reazione alla diagnosi di carcinoma della mammella). Alcune condizioni mediche generali possono non essere direttamente correlate al disturbo mentale, ma non di meno avere importanti implicazioni prognostiche o terapeutiche (es., quando la diagnosi sull’Asse I è F32.9 Disturbo Depressivo Maggiore, e sull’Asse III è I49.9 aritmia, e la scelta della terapia farmacologica viene influenzata dalla condizione medica generale; oppure quando una persona affetta da diabete mellito viene ricoverata in ospedale per una esacerbazione di Schizofrenia, e deve essere monitorato il trattamento insulinico).

Quando un individuo presenta più di una diagnosi di Asse III clinicamente rilevante, tutte dovrebbero essere riportate. Per gli esempi vedi pag. 47. Se non è presente alcun disturbo di Asse III si dovrebbe indicare con l’annotazione “Asse III: Nessuna Diagnosi”. Se una diagnosi di Asse III viene differita, in attesa di raccogliere ulteriori informazioni, si dovrebbe indicare con l’annotazione “Asse III: Diagnosi Differita”.

Asse III Condizioni Mediche Generali (con codici ICD-10)

• Alcune malattie infettive o parassitarie (A00-E90)
• Neoplasie (C00-D48)
• Malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche e (E00-E90)
• Malattie del sistema nervoso (G00-G99)
• Malattie dell’occhio e annessi (H00-H59)
• Malattie dell’orecchio e del processo mastoideo (H60-H95)
• Malattie del sistema circolatorio (I00-I99)
• Malattie del sistema respiratorio (J00-J99)
• Malattie del sistema digerente (K00-K93)
• Malattie della pelle e del tessuto sottocutaneo (L00-L99)
• Malattie del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo (M00-M99)
• Malattie del sistema genito-urinario (N00-N99)
• Gravidanza, parto e puerperio (O00-O99)
• Alcune condizioni che si manifestano nel periodo perinatale (P00-P96)
• Malformazioni congenite, deformazioni e anomalie cromosomiche (Q00-Q99)
• Sintomi, segni e anomalie croniche e laboratoristiche non classificati altrove (R00-R99)
• Lesioni, avvelenamenti ed altri difetti di agenti esterni (S00-T98)
• Cause esterne di morbidità e di mortalità (V01-Y98)
• Fattori influenzanti lo stato di salute e il contatto con i servizi sanitari (Z00-Z99)

Sull’Asse IV si riportano i problemi psicosociali ed ambientali che possono influenzare la diagnosi, il trattamento e la prognosi dei disturbi mentali (Asse I e Asse II). Un problema psicosociale o ambientale può corrispondere a un evento vitale negativo, una difficoltà o una carenza ambientale, uno stress familiare o interpersonale di altro tipo, alla inadeguatezza del supporto sociale o delle risorse personali, o ad altri problemi legati al contesto nel quale si sono sviluppate le difficoltà dell’individuo. I cosiddetti eventi stressanti positivi, quali una promozione sul lavoro, dovrebbero essere indicati solo quando costituiscono o causano un problema, come nel caso in cui la persona abbia difficoltà ad adattarsi alla nuova situazione. Oltre a giocare un ruolo nello scatenare o esacerbare un disturbo mentale, i problemi psicosociali possono anche svilupparsi come conseguenza della psicopatologia, o possono costituire problemi che meritano di essere considerati nel piano generale del trattamento.

Quando un individuo presenta problemi psicosociali o ambientali multipli, il clinico può annotare tutti quelli che ritiene rilevanti. In generale, il clinico dovrebbe annotare soltanto quei problemi psicosociali ed ambientali che sono stati presenti durante l’anno precedente l’attuale valutazione. Comunque il clinico può scegliere di annotare i problemi psicosociali ed ambientali verificatisi prima dell’ultimo anno, se è evidente che contribuiscono al disturbo mentale, o se sono diventati motivo di trattamento- ad esempio, precedenti esperienze belliche che hanno portato ad un Disturbo Post-Traumatico da Stress.

In pratica, la maggior parte dei problemi psicosociali ed ambientali verranno indicati sull’Asse IV. Comunque, quando un problema psicosociale o ambientale è al centro dell’attenzione clinica, dovrebbe essere registrato sull’Asse I, con un codice derivato dalla sezione “Altre Condizioni che Possono Essere Oggetto di Attenzione Clinica” (pag. 735).

Per comodità i problemi sono raggruppati nelle categorie seguenti:

• Problemi con il gruppo di supporto principale Per es., morte di un membro della famiglia; problemi di salute in famiglia; disgregazione della famiglia per separazione, divorzio, o allontanamento; allontanamento da casa; contrazione di nuovo matrimonio da parte di un genitore; abuso sessuale o fisico; iperprotezione da parte dei genitori; incuria verso un bambino; disciplina inadeguata; disaccordo con i fratelli; nascita di un fratello
• Problemi legati all’ambiente sociale Per es., morte o perdita di un amico; inadeguato supporto sociale; vivere da soli; difficoltà di acculturazione; discriminazione; adattamento ai cambiamenti di vita (come il pensionamento)
• Problemi di istruzione Per es., analfabetismo; problemi scolastici; disaccordo con gli insegnanti o con i compagni di classe; ambiente scolastico inadeguato
• Problemi lavorativi Per es., disoccupazione; minaccia di perdere il lavoro; orario di lavoro stressante; condizioni di lavoro difficili; insoddisfazione lavorativa; cambiamento di lavoro; disaccordo con il principale o con i colleghi di lavoro
• Problemi abitativi Per es., essere senza-tetto; alloggio inadeguato; quartiere pericoloso; disaccordi con i vicini o con il padrone di casa
• Problemi economici Per es., povertà estrema; condizione finanziaria inadeguata; supporto assistenziale inadeguato
• Problemi di accesso ai servizi sanitari Per es., servizi sanitari inadeguati; indisponibilità di trasporti per le strutture sanitarie; assicurazione sanitaria inadeguata
• Problemi legati all’interazione con il sistema legale/criminalità Per es., arresto; incarcerazione; cause; essere vittima di un crimine
• Altri problemi psicosociali e ambientali Per es., esposizione a catastrofi, guerre, altre inimicizie; disaccordo con fornitori di assistenza non familiari come avvocato, assistente sociale o medico; indisponibilità di agenzie di servizio sociale

Quando utilizza la Scheda di Valutazione Multiassiale (pag. 48), il clinico dovrebbe identificare le categorie di problemi psicosociali ed ambientali rilevanti, ed indicare i fattori specifici coinvolti. Se non viene utilizzata una scheda di registrazione con un elenco di categorie di problemi il clinico può semplicemente indicare i problemi specifici sull’Asse IV. (Vedi gli esempi a pag. 47)

Asse IV Problemi Psicosociali ed Ambientali

• Problemi con il gruppo di supporto principale
• Problemi legati all’ambiente sociale
• Problemi di istruzione
• Problemi lavorativi
• Problemi abitativi
• Problemi economici
• Problemi di accesso ai servizi sanitari
• Problemi legati all’interazione con il sistema legale/criminalità
• Altri problemi psicosociali e ambientali

Sull’Asse V si riporta il giudizio del clinico sul livello di funzionamento globale. Questo tipo di informazione è utile per pianificare il trattamento e misurare il suo impatto, e per predire l’esito.

Il funzionamento globale viene riportato sull’Asse V tramite la Scala per la Valutazione Globale del Funzionamento VGF). La VGF può essere particolarmente utile per seguire i progressi clinici degli individui in termini globali, utilizzando una misura singola. La VGF deve essere utilizzata solo per quanto riguarda il funzionamento psicologico, sociale e lavorativo. Nelle istruzioni viene specificato “Non includere le menomazioni del funzionamento dovute a limitazioni fisiche (o ambientali).” Nella maggior parte dei casi le valutazioni sulla VGF dovrebbero riferirsi al periodo attuale (es., il livello di funzionamento al momento della valutazione) poiché le valutazioni del funzionamento attuale rifletteranno generalmente la necessità di trattamento o cura. In alcune situazioni può essere utile registrare la valutazione VGF sia al momento dell’ammissione che alla dimissione. La VGF può anche essere utilizzata per altri periodi di tempo (es., il più alto livello di funzionamento in almeno alcuni mesi nell’ultimo anno). La VGF è riportata sull’Asse V come segue: “VGF=”, seguita dalla valutazione VGF da 1 a 100, seguita dal periodo di tempo a cui si riferisce in parentesi — per es., “(attuale)”, “(più alto livello nell’ultimo anno)”, “(alla dimissione)”. Vedi gli esempi a pag. 47.

In alcune situazioni può essere utile valutare la disabilità sociale e lavorativa per seguire i progressi nella riabilitazione indipendenti dalla gravità dei sintomi psicologici. A questo scopo in Appendice B è inclusa una Scala di Valutazione del Funzionamento Sociale e Lavorativo (VFSL) (pag. 822). In Appendice B sono incluse inoltre altre due scale proposte–Valutazione Globale del Funzionamento Relazionale (VGFR) (pag. 819) e la Scala del Funzionamento Difensivo (pag. 812)–che possono essere utili in alcune situazioni.

• Scala per la Valutazione Globale del Funzionamento (VGF)
• Esempi di registrazione dei risultati di una Valutazione multiassiale con il DSM-IV
• Scheda di Valutazione multiassiale
• Forma Non Assiale