Strumenti di valutazione
La diagnosi di Dipendenza da Sostanze necessita di una storia dettagliata, raccolta dal soggetto e, tutte le volte che sia possibile, anche da fonti supplementari di informazione (per es., documenti medici, il coniuge, un parente o un amico stretto). Inoltre possono risultare utili i reperti dell’esame fisico e gli esami di laboratorio.
Vie di somministrazione
La via di somministrazione di una sostanza è un fattore importante nel determinare i suoi effetti (inclusi l’arco di tempo necessario allo sviluppo dell’Intossicazione, la probabilità che la sua assunzione possa produrre modificazioni fisiche associate ad Astinenza, e la possibilità che l’uso conduca a Dipendenza o Abuso). Le vie di somministrazione ad assorbimento più rapido ed efficiente nel torrente circolatorio (per es., intravenosa, fumo o “snorting”) ( “Snorting” è un termine entrato nel gergo che significa letteralmente: “tirar su, una sostanza, per via nasale”, nel gergo italiano è presente il termine “sniffare”. N.d.T.). tendono a provocare una intossicazione più intensa e tendono più facilmente a instaurare una modalità di assunzione della sostanza a dosi crescenti che conduce a Dipendenza.
Queste vie di somministrazione comportano una rapida cessione di una grande quantità della sostanza all’encefalo, e quindi sono associate a livelli più elevati di consumo della sostanza e ad una maggiore probabilità di effetti tossici. Per esempio, una persona che assuma amfetamine per via venosa ha maggiori probabilità di consumare rapidamente grandi quantità della sostanza, e pertanto di rischiare un’overdose, rispetto a una persona che assuma amfetamine solo per via orale.
Rapidità d’azione all’interno di una classe di sostanze
Le sostanze che agiscono rapidamente sono più adatte di quelle ad azione lenta a produrre una immediata intossicazione e a condurre a Dipendenza o ad Abuso. Per esempio, poiché il diazepam e l’alprazolam hanno entrambi effetti ad insorgenza più rapida del fenobarbital, essi possono conseguentemente condurre più facilmente a Dipendenza o ad Abuso.
Durata degli effetti
La durata degli effetti associata a una particolare sostanza è pure importante nel determinare il decorso dell’Intossicazione e il fatto che l’uso della sostanza possa condurre a Dipendenza o ad Abuso. Le sostanze ad azione relativamente breve (per es., certi ansiolitici) hanno potenzialmente maggiore tendenza a sviluppare Dipendenza o Abuso rispetto alle sostanze ad azione simile con durata d’azione più lunga (per es., phenobarbital). L’emivita della sostanza rispecchia in parallelo le caratteristiche dell’Astinenza: maggiore sarà la durata d’azione della sostanza, e maggiori saranno l’intervallo di tempo fra la cessazione e l’inizio dei sintomi di astinenza e la durata prevedibile dell’Astinenza.
Ad esempio, per l’eroina l’esordio dei sintomi acuti di astinenza è più rapido che per il metadone, mentre la sindrome da astinenza è meno persistente. In genere, più lungo è il periodo acuto di astinenza meno intensa tende ad essere la sindrome.
Uso di sostanze molteplici
La Dipendenza, l’Abuso, l’Intossicazione e l’Astinenza da Sostanze spesso implicano l’uso simultaneo o sequenziale di diverse sostanze. Per esempio, soggetti con Dipendenza da Cocaina frequentemente fanno uso anche di Alcool, ansiolitici e oppiacei, spesso per contrastare il protrarsi dei sintomi d’ansia indotti dalla cocaina. Similmente, soggetti con Dipendenza da Oppiacei o da Cannabis hanno di solito diversi altri Disturbi Correlati a Sostanze, per la maggior parte riguardanti alcool, ansiolitici, amfetamine o cocaina. Quando sono soddisfatti i criteri per più di un Disturbo Correlato a Sostanze, non si dovrebbe utilizzare la diagnosi di Dipendenza da Più Sostanze.
Questa si applica soltanto a quelle situazioni dove la modalità di uso di sostanze multiple non soddisfa i criteri per la Dipendenza o l’Abuso per alcuna sostanza specifica, ma li soddisfa per il gruppo di sostanze nel suo insieme. Le situazioni nelle quali dovrebbe essere giustificata una diagnosi di Dipendenza da Più Sostanze sono descritte nel paragrafo relativo.
Reperti di laboratorio associati
Analisi di laboratorio di campioni di sangue e urine possono aiutare a determinare l’assunzione recente di una sostanza. I dosaggi plasmatici offrono informazioni sulla quantità di sostanza ancora presente nell’organismo. Si dovrebbe notare che un esame del sangue o delle urine positivo non indica di per se stesso che il soggetto abbia una modalità di assunzione della sostanza che soddisfi i criteri per un Disturbo Correlato a Sostanze e che un esame del sangue o delle urine negativo di per se stesso non esclude una diagnosi di Disturbo Correlato a Sostanze.
Nel caso di Intossicazione, gli esami del sangue e delle urine possono aiutare a determinare la relativa sostanza (o sostanze) implicata. La conferma specifica della sostanza sospettata può richiedere analisi tossicologiche, dal momento che sostanze diverse danno sindromi di Intossicazione simili. I soggetti spesso assumono un quantità di varie sostanze, e, dal momento che la sostituzione e la contaminazione di droghe da strada sono frequenti, coloro che si procurano sostanze in modo illecito spesso non conoscono il contenuto esatto di ciò che hanno assunto.
Gli esami tossicologici possono anche essere utili nella diagnosi differenziale per determinare il ruolo della Intossicazione o dell’Astinenza da Sostanze nella eziologia (o esacerbazione) dei sintomi di una varietà di disturbi mentali (per es., Disturbi dell’Umore, Disturbi Psicotici). Inoltre dosaggi ematici seriali possono aiutare a differenziare l’Intossicazione dall’Astinenza.
La concentrazione plasmatica di una sostanza può essere un utile strumento per dimostrare se un soggetto ha un’alta tolleranza a un dato gruppo di sostanze (per es., un soggetto che si presenta con un tasso alcoolico ematico superiore a 150 mg/dl senza segni di Intossicazione Alcoolica ha una significativa tolleranza all’alcool, ed è probabile che sia un consumatore cronico sia di alcool che di un sedativo, ipnotico o ansiolitico).
Un altro modo per valutare la tolleranza è quello di determinare la risposta soggettiva a un farmaco agonista o antagonista. Per esempio, un soggetto che non dimostra alcun segno di intossicazione a una dose di pentobarbital di 200 mg, o più, ha una significativa tolleranza ai sedativi, ipnotici o ansiolitici e può aver bisogno di trattamento per prevenire lo sviluppo di Astinenza.
Gli esami di laboratorio possono servire a identificare una Astinenza in soggetti con Dipendenza da Sostanze. Prove della cessazione o riduzione dei dosaggi possono essere ricavate dalla storia o da analisi tossicologiche dei liquidi organici (per es., urine o sangue). Benché la maggior parte delle sostanze e dei loro metaboliti siano eliminati con le urine entro 48 ore dalla loro ingestione, certi metaboliti possono essere presenti per un periodo più lungo nei soggetti che fanno un uso cronico della sostanza. Se il soggetto si presenta con un’Astinenza da una sostanza sconosciuta, gli esami delle urine possono aiutare a identificare la sostanza in oggetto e rendono possibile iniziare un trattamento appropriato per l’astinenza.
Gli esami urinari possono anche essere utili a differenziare l’Astinenza da altri disturbi mentali, poiché i sintomi di astinenza possono imitare i sintomi dei disturbi mentali non correlati all’uso di una sostanza. Nei casi in cui la Dipendenza da Oppiacei non può essere chiaramente confermata dalla storia, l’uso di un antagonista (per es., naloxone) al fine di dimostrare se vengono indotti sintomi di astinenza può fornire ulteriori informazioni.
Reperti dell’esame fisico e condizioni mediche generali associate
Come descritto nelle sezioni specifiche per le 11 classi di sostanze, gli stati di intossicazione e di astinenza tendono a includere segni fisici e sintomi che sono spesso il primo indizio di uno stato patologico correlato a sostanze. In generale, l’intossicazione da amfetamine o cocaina è accompagnata da incremento della pressione arteriosa, della frequenza respiratoria, del polso e della temperatura corporea. L’intossicazione con sedativi, ipnotici o ansiolitici, o con farmaci oppiacei spesso comporta caratteristiche opposte.
La Dipendenza e l’Abuso di Sostanze sono spesso associate a condizioni mediche generali spesso correlate agli effetti tossici delle sostanze su particolari apparati organici (per es., cirrosi nella Dipendenza Alcoolica) o alle vie di somministrazione (per es., infezione da virus della immunodeficienza umana [HIV] conseguente a uso promiscuo di aghi).
Disturbi mentali associati L’uso di sostanze è spesso una componente del quadro sintomatologico di disturbi mentali. Quando si ritiene che i sintomi siano una conseguenza fisiologica diretta di una sostanza, viene fatta diagnosi di Disturbo Indotto da Sostanze. I Disturbi Correlati a Sostanze presentano anche comunemente comorbidità con molti disturbi mentali (per es., Disturbo della Condotta negli Adolescenti; Disturbi Antisociale e Borderline di Personalità, Schizofrenia,Disturbi dell’Umore) e ne complicano il decorso e il trattamento.
Per farmaci e tossine Per i farmaci non considerati in precedenza (quali le tossine), dovrebbe essere usato il codice “Sostanza Diversa”. Il farmaco specifico può essere codificato indicando l’appropriato codice E sull’Asse I (vedi Appendice G/bis) (ad es., F13.00 Intossicazione da Benzotropine [292.89]; E941.1 Benzotropine). I codici E dovrebbero essere utilizzati anche per le classi di sostanze elencate sopra quando queste vengono assunte per prescrizione (ad es., gli oppiacei).
Caratteristiche collegate a cultura, età e genere
Vi sono ampie variazioni culturali nell’atteggiamento verso il consumo di sostanze, le modalità d’uso, l’accessibilità alle sostanze, le reazioni psicologiche alle sostanze e la prevalenza dei Disturbi Correlati a Sostanze. Certi gruppi proibiscono l’uso di alcool, mentre in altri l’uso di varie sostanze per indurre alterazioni dell’umore è ampiamente accettato. La valutazione di qualsiasi modalità individuale d’uso della sostanza deve tenere in considerazione questi fattori. Anche le modalità di uso terapeutico e di esposizione a tossine variano ampiamente fra paesi diversi e all’interno di uno stesso paese.
I soggetti di età compresa fra i 18 e i 24 anni hanno virtualmente tassi di prevalenza relativamente alti per l’uso di ogni sostanza, incluso l’alcool. Per le sostanze di abuso, l’Intossicazione è di solito il disturbo iniziale Correlato a Sostanze e generalmente comincia nel secondo decennio di età. L’Astinenza può verificarsi a qualunque età fintantoché la sostanza di abuso relativa viene assunta continuativamente, a dosi sufficientemente alte, per un periodo di tempo sufficientemente lungo. Anche la Dipendenza può verificarsi a qualunque età, ma tipicamente ha il suo momento di insorgenza, per la maggior parte delle sostanze di abuso, nel terzo, quarto e quinto decennio di età.
Quando un Disturbo Correlato a Sostanze diverso dall’Intossicazione comincia nella prima adolescenza, è spesso associato a Disturbo della Condotta e incapacità a completare gli studi. Per le sostanze di abuso, i Disturbi Correlati a Sostanze sono solitamente diagnosticati con maggiore frequenza tra i maschi che tra le femmine, ma la distribuzione tra i sessi varia a seconda della classe della sostanza.
Decorso
Il decorso della Dipendenza, dell’Abuso, dell’Intossicazione e dell’Astinenza varia a seconda della classe di appartenenza della sostanza, della via di somministrazione e di altri fattori. Le sezioni che trattano il decorso per le varie classi di sostanze indicano gli aspetti specifici caratteristici di ciascuna. Tuttavia sono possibili alcune generalizzazioni applicabili trasversalmente alle diverse sostanze.
L’Intossicazione di solito si sviluppa in un lasso di tempo variabile da minuti a ore dopo l’assunzione di una singola dose sufficientemente grande e continua, o si intensifica in relazione alla frequenza del ripetersi delle dosi. L’Intossicazione di solito comincia a ridursi quando le concentrazioni della sostanza nel sangue o nei tessuti diminuiscono, ma i segni e i sintomi possono risolversi lentamente, potendo, in certe situazioni, durare ore o giorni dopo che la sostanza non è più rintracciabile nei liquidi organici. L’inizio dell’intossicazione può essere ritardato con le sostanze a lento assorbimento o con quelle che devono essere metabolizzate a composti attivi. Le sostanze a lunga durata d’azione possono produrre intossicazioni prolungate.
L’Astinenza si sviluppa con il diminuire della sostanza nel sistema nervoso centrale. I primi sintomi di Astinenza usualmente si sviluppano poche ore dopo la sospensione delle dosi per le sostanze a breve emivita di eliminazione (per es., alcool, lorazepam o eroina), benché possano svilupparsi accessi critici da astinenza diverse settimane dopo l’interruzione di alte dosi di ansiolitici a lunga emivita. I segni più intensi dell’Astinenza di solito si esauriscono entro pochi giorni o poche settimane dalla cessazione dell’assunzione della sostanza, benché certi segni fisiologici minimali possono essere evidenziabili per settimane o persino mesi come parte di una sindrome di astinenza protratta. Ad esempio, un’alterazione del sonno può essere osservata anche dopo mesi che una persona con Dipendenza da Alcool abbia smesso di bere.
Una diagnosi di Abuso di Sostanze è più probabile in soggetti che abbiano cominciato ad assumere le sostanze solo recentemente. Per molti soggetti, l’Abuso di Sostanze riguardante una particolare classe di sostanze evolve in Dipendenza da Sostanze appartenenti alla medesima classe. Questo è particolarmente vero per quelle sostanze che hanno un’alta potenzialità di sviluppare tolleranza, astinenza e modalità d’uso compulsivo quali la cocaina o l’eroina. Certi soggetti hanno episodi di Abuso di Sostanze che ricorrono per un periodo di tempo esteso senza mai sviluppare Dipendenza da Sostanze. Questo è più verosimile per quelle sostanze che hanno un basso potenziale per lo sviluppo di tolleranza, astinenza e modalità d’uso compulsivo.
Una volta soddisfatti i criteri per Dipendenza da Sostanze, non può essere fatta una diagnosi successiva di Abuso di Sostanze per una qualunque sostanza della stessa classe. Per una persona con Dipendenza da Sostanze in remissione completa, ogni ricaduta che soddisfi i criteri per Abuso di Sostanze dovrebbe essere considerata Dipendenza in remissione parziale (si vedaSpecificazioni di decorso).
Il decorso della Dipendenza da Sostanze è variabile. Benché possano verificarsi periodi di Dipendenza relativamente brevi e autolimitati (particolarmente durante periodi di stress psicosociale), il decorso è usualmente cronico, dura anni, con periodi di esacerbazione e di remissione parziale o completa. Vi possono essere periodi di assunzione pesante e di problemi gravi, periodi di totale astinenza e periodi di uso non problematico della sostanza, a volte della durata di mesi. La Dipendenza da Sostanze mostra a volte remissioni spontanee, a lungo termine.
Per es., studi di follow-up rivelano che il 20% (o più) di soggetti con Dipendenza da Alcool diventano permanentemente astinenti, di solito a seguito di un grave evento stressante della vita (per. es., la minaccia o l’imposizione di sanzioni sociali o legali, la scoperta di una complicazione medica a rischio per la vita). Durante i primi 12 mesi dopo l’inizio della remissione, il soggetto è particolarmente vulnerabile a una ricaduta. Molti soggetti sottostimano la loro vulnerabilità a sviluppare un quadro di Dipendenza.
Quando si trovano in un periodo di remissione, essi si rassicurano ingannevolmente che non avranno problemi nel regolamentare l’assunzione della sostanza e che potranno provare a gestire l’uso della stessa con regole via via meno restrittive, e poi sperimentano un ritorno alla Dipendenza. La presenza di disturbi mentali concomitanti (per es., Disturbo Antisociale di Personalità, Disturbo Depressivo Maggiore (Episodio Singolo e Ricorrente) non trattato, Disturbo Bipolare) spesso aumenta il rischio di complicanze e di esito deficitario.
Menomazione e complicanze
Benché molti soggetti con problemi correlati a sostanze abbiano un buon funzionamento (per es., nelle relazioni personali, nelle prestazioni lavorative, nelle capacità di guadagno), questi disturbi spesso causano una marcata compromissione e severe complicanze. I soggetti con Disturbi Correlati a Sostanze frequentemente vanno incontro a un deterioramento delle loro condizioni di salute generali. Malnutrizione e altre condizioni mediche generali possono conseguire a dieta impropria e ad igiene personale inadeguata. Intossicazione o Astinenza possono essere complicate da traumi correlati a compromissione della coordinazione motoria o difetto delle capacità critiche.
I materiali usati per “tagliare” certe sostanze possono produrre reazioni tossiche o allergiche. L’assunzione di sostanze per via nasale (“snorting”) può provocare erosione del setto nasale. L’uso di stimolanti può provocare morte improvvisa per aritmie cardiache, infarto miocardico, insulto cerebro-vascolare o arresto respiratorio. L’uso di aghi contaminati per la somministrazione endovenosa di sostanze può causare infezione da virus della immunodeficienza umana (HIV), epatiti, tetano, vasculiti, setticemia, endocarditi batteriche subacute, fenomeni embolici e malaria.
L’uso di sostanze può essere associato a comportamento violento o aggressivo, che può essere manifestato con liti o attività criminali e può procurare lesioni al soggetto che fa uso della sostanza o a terzi. Incidenti in auto, a casa e in fabbrica rappresentano una complicanza importante dell’Intossicazione da Sostanze e comportano un tasso apprezzabile di morbilità e di mortalità. Approssimativamente nella metà di tutti i decessi sulle strade principali sono coinvolti un autista o un pedone in stato di intossicazione. In aggiunta, forse il 10% dei soggetti con Dipendenza da Sostanze, commette suicidio, spesso in un contesto di Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze.
Infine, poiché la maggior parte, se non la totalità, delle sostanze descritte in questa sezione attraversano la placenta, si possono avere effetti avversi potenziali sullo sviluppo del feto (per. es., sindrome alcoolica fetale). Quando siano assunte ripetutamente in alte dosi dalla madre, un certo numero di queste sostanze (per. es., cocaina, oppiacei, alcool e sedativi, ipnotici e ansiolitici) sono in grado di provocare dipendenza fisica nel feto e una sindrome di astinenza nel neonato.
Familiarità
Gli studi sulle concentrazioni familiari meglio condotti sono quelli per i Disturbi Correlati all’Alcool. Vi sono alcune prove a favore di differenze geneticamente determinate fra gli individui circa le dosi richieste per produrre Intossicazione Alcoolica. Benché Abuso e Dipendenza da Sostanzesembrino aggregarsi nelle famiglie, alcuni di questi effetti possono essere spiegati dalla distribuzione familiare concomitante del Disturbo Antisociale di Personalità, che può predisporre i soggetti allo sviluppo di Abuso o Dipendenza da Sostanze. Inoltre, i figli di soggetti con Dipendenza da Alcool (ma non Disturbo Antisociale di Personalità) non hanno una predisposizione a sviluppare Dipendenza da Sostanze per tutte le sostanze; mostrano solo un rischio più alto per la Dipendenza da Alcool.
Diagnosi differenziale
I Disturbi Correlati a Sostanze si distinguono dall’uso non patologico della sostanza (per es.,“bere in società”) e dall’uso di farmaci per appropriati scopi terapeutici, per la presenza di un insieme di sintomi che si manifestano per un esteso periodo di tempo (per es., tolleranza, astinenza, uso compulsivo) o per la presenza di problemi correlati alle sostanze (per es., complicazioni mediche, rottura delle relazioni familiari e sociali, difficoltà lavorative o finanziare, problemi legali). Episodi ripetuti di Intossicazione da Sostanze sono quasi invariabilmente manifestazioni rilevanti di Abuso o Dipendenza da Sostanze. Tuttavia, uno o più episodi di sola Intossicazione non sono sufficienti per una diagnosi di Abuso o di Dipendenza da Sostanze.
A volte può essere difficile distinguere fra Intossicazione da Sostanze e Astinenza da Sostanze. Se un sintomo insorge durante il tempo di assunzione di una dose e poi si riduce gradualmente dopo l’interruzione dell’assunzione, è probabilmente una manifestazione di Intossicazione. Se il sintomo insorge dopo sospensione della sostanza, o riduzione del suo uso, è probabilmente una manifestazione di Astinenza. I soggetti con Disturbi Correlati a Sostanze spesso assumono più di una sostanza e possono essere intossicati da una sostanza (per es., eroina) mentre si stanno astenendo da un’altra (per es., diazepam). Questa differenziazione è ulteriormente complicata dal fatto che i segni e i sintomi di Astinenza da certe sostanze (per es., sedativi) possono parzialmente mimare gli effetti dell’intossicazione da altre (per es., amfetamine).
L’Intossicazione da Sostanze viene differenziata dal Delirium da Intossicazione da Sostanze, dalDisturbo Psicotico Indotto da Sostanze, Con Insorgenza Durante l’Intossicazione, dal Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze, Con Insorgenza Durante l’Intossicazione, dal Disturbo d’Ansia Indotto da Sostanze, Con Insorgenza Durante l’Intossicazione dalla Disfunzione Sessuale Indotta da Sostanze, Con Insorgenza Durante l’Intossicazione e dal Disturbo del Sonno Indotto da Sostanze, Con Insorgenza Durante l’Intossicazione, per il fatto che in questi ultimi i sintomi sono in eccesso rispetto a quelli di solito associati a Intossicazione da Sostanze, e sono abbastanza gravi da giustificare un’attenzione clinica indipendente.
L’Astinenza da Sostanze viene distinta dal Delirium di Astinenza da Sostanze, dal Disturbo Psicotico Indotto da Sostanze, Con Insorgenza Durante l’Astinenza, dal Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze, Con Insorgenza Durante l’Astinenza dal Disturbo d’Ansia Indotta da Sostanze, Con Insorgenza Durante l’Astinenza, e dal Disturbo del Sonno Indotto da Sostanze, Con Insorgenza Durante l’Astinenza, per il fatto che i sintomi in questi ultimi disturbi sono in eccesso rispetto a quelli usualmente associati a Sindrome da Astinenza, e sono sufficientemente gravi da giustificare un’attenzione clinica indipendente.
I Disturbi Indotti da Sostanze aggiuntivi, descritti sopra, si presentano con sintomi che assomigliano ai disturbi mentali non indotti da sostanze (per. es., primari). Una diagnosi addizionale di Disturbo Indotto da Sostanze solitamente non viene fatta quando i sintomi di precedenti disturbi mentali sono esacerbati da una Intossicazione da Sostanze o Astinenza da Sostanze (benché una diagnosi di Intossicazione o Astinenza da Sostanze possa essere appropriata).
Per esempio, l’Intossicazione con certe sostanze può esacerbare le oscillazioni nel Disturbo Bipolare, le allucinazioni uditive e i deliri paranoidi nella Schizofrenia, i pensieri intrusivi e i sogni terrifici nel Disturbo Post-traumatico da Stress, e i sintomi d’ansia nel Disturbo di Panico (Con Agorafobia e Senza Agorafobia), nel Disturbo d’Ansia Generalizzato, nella Fobia Sociale e nell’Agorafobia. Intossicazione e Astinenza possono anche incrementare il rischio di suicidio, violenza e comportamento impulsivo in soggetti con un preesistente Disturbo Antisociale oBorderline di Personalità.
Molte condizioni neurologiche (per es., traumi cranici) o metaboliche producono sintomi che rassomigliano, e che sono a volte erroneamente attribuiti, a Intossicazione o ad Astinenza (per. es., livelli fluttuanti di coscienza, pronuncia indistinta, incoordinazione). I sintomi di malattie infettive possono anche rassomigliare all’Astinenza da certe sostanze (per es., gastroenteriti virali possono essere simili all’Astinenza da Oppiacei).
Se i sintomi sono ritenuti una conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale, la diagnosi appropriata dovrebbe essere Disturbo Mentale Dovuto a una Condizione Medica Generale. Se i sintomi sono ritenuti una conseguenza fisiologica diretta sia dell’uso di sostanze che di una condizione medica generale, possono essere fatte entrambe le diagnosi di Disturbo Correlato a Sostanze e di Disturbo Mentale Dovuto a una Condizione Medica Generale.
Se il clinico non è in grado di determinare se i sintomi presentati sono indotti da sostanze, dovuti a una condizione medica generale, o primari, la diagnosi appropriata dovrebbe essere Categoria Non Altrimenti Specificata (per es., sintomi psicotici ad eziologia indeterminata dovrebbero essere diagnosticati come Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato).
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Fonte: Disturbi da uso di sostanze. American Psychiatric Association (2000).DSM-IV-TR Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders , Fourth Edition, Text Revision. Edizione Italiana: Masson, Milano, 213-224.