La caratteristica fondamentale del Disturbo Esplosivo Intermittente è il verificarsi di saltuari episodi di incapacità di resistere agli impulsi aggressivi, che causano gravi azioni aggressive o distruzione della proprietà (Criterio A). Gli esempi di gravi azioni aggressive includono il colpire o il ferire in qualche modo un’altra persona, oppure minacciarla verbalmente o aggredirla fisicamente. La distruzione della proprietà implica il rompere di proposito un oggetto di valore; danni minimi o non intenzionali non sono di gravità sufficiente per soddisfare questo criterio.
Il grado di aggressività manifestato durante un episodio è di gran lunga spropositato rispetto a qualsiasi provocazione o fattore psicosociale stressante precipitante (Criterio B). Una diagnosi di Disturbo Esplosivo Intermittente viene fatta solo quando sono stati esclusi altri disturbi mentali che potrebbero spiegare gli episodi di comportamento aggressivo (per es., Disturbo Antisociale di Personalità, Disturbo Borderline di Personalità, un Disturbo Psicotico, un Episodio Maniacale,Disturbo della Condotta, o Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività) (Criterio C).
Gli episodi aggressivi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es., trauma cranico, malattia di Alzheimer) (Criterio C). Il soggetto può descrivere gli episodi aggressivi come episodi o attacchi in cui il comportamento esplosivo è preceduto da una sensazione di tensione o di eccitazione, ed è seguito immediatamente da un senso di sollievo. In seguito il soggetto può sentirsi turbato, in preda al rimorso, dispiaciuto, o imbarazzato nei confronti del comportamento aggressivo.
Caratteristiche descrittive e disturbi mentali associati
I soggetti con Disturbo Esplosivo Intermittente talvolta descrivono un intenso impulso ad essere aggressivi prima delle loro azioni aggressive. Gli episodi esplosivi si possono associare a sintomi affettivi (irritabilità o rabbia, aumentata energia, fuga delle idee) durante gli impulsi e le azioni aggressive, e una rapida insorgenza di umore depresso e stanchezza dopo le azioni.
Alcuni soggetti possono riferire anche che questi episodi aggressivi sono spesso preceduti o accompagnati da sintomi quali formicolii, tremori, palpitazioni, costrizione toracica, compressione alla testa o il sentire un’eco. I soggetti possono descrivere gli impulsi aggressivi come notevolmente stressanti. Il disturbo può causare perdita del lavoro, sospensione da scuola, divorzio, difficoltà nelle relazioni interpersonali o altra compromissione nelle sfere sociali od occupazionali, incidenti (per es., in auto), ricovero (per es., per le lesioni subite in risse o incidenti), problemi finanziari, detenzione o altri problemi legali. Possono essere presenti segni di impulsività o aggressività generalizzate tra un episodio esplosivo e l’altro.
I soggetti con Disturbo Esplosivo Intermittente possono riferire problemi di rabbia cronica e di frequenti episodi ‘‘sottosoglia’’, nei quali provano impulsi aggressivi ma riescono a resistere all’azione che ne deriverebbe, oppure manifestano comportamenti aggressivi meno distruttivi (per es., urlare, colpire un muro senza danneggiarlo). Soggetti con tratti narcistici, ossessivi, paranoidi, o schizoidi possono essere particolarmente inclini ad avere scoppi esplosivi di rabbia, specie sotto stress. Dati preliminari indicano che Disturbi dell’Umore, Disturbi d’Ansia, Disturbi dell’Alimentazione, Disturbi da Uso di Sostanze (Intossicazione e Astinenza) ed altri disturbi del controllo degli impulsi possono associarsi al Disturbo Esplosivo Intermittente. La storia della fanciullezza può presentare gravi scatti temperamentali, attenzione compromessa, iperattività ed altre alterazioni comportamentali quali rubare e appiccare il fuoco.
Reperti di laboratorio associati
Possono esservi reperti EEGrafici aspecifici (per es., rallentamenti) o reperti anomali nella valutazione neuropsicologica (per es., difficoltà nel capovolgimento delle lettere). Nel liquido cerebro-spinale di alcuni soggetti impulsivi e irascibili si sono trovati segni di alterato metabolismo della serotonina (ad es., basse concentrazioni medie di acido 5 idrossiindolacetico [5-HIAA]), ma non è chiara la relazione specifica tra questi dati e il Disturbo Esplosivo Intermittente.
Reperti dell’esame fisico e condizioni mediche generali associate
Possono esservi reperti non specifici o lievi all’esame neurologico (per es., asimmetrie nei riflessi o movimenti speculari). Possono essere presenti difficoltà di sviluppo che indicano una disfunzione cerebrale (per es., ritardo del linguaggio o scarsa coordinazione). Può essere presente una storia di condizioni neurologiche (trauma cranico, episodi di perdita di coscienza, o convulsioni febbrili nella fanciullezza). Comunque, se il clinico ritiene che il comportamento aggressivo sia una conseguenza degli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale diagnosticabile, si dovrebbe piuttosto diagnosticare il Disturbo Mentale Dovuto ad una Condizione Medica Generaleappropriato (per es., Modificazione della Personalità Dovuta a Trauma Cranico, Tipo Aggressivo;Demenza Tipo Alzheimer, Esordio Precoce, Non Complicata, Con Anomalie del Comportamento).
Caratteristiche collegate a cultura e genere
L’amok è caratterizzato da un episodio di comportamento violento acuto e irrefrenabile di cui il soggetto asserisce amnesia. Anche se tradizionalmente è stato osservato nei paesi del Sudest Asiatico, sono stati riferiti casi di amok in Canada e negli Stati Uniti. Diversamente dal Disturbo Esplosivo Intermittente, l’amok tipicamente si manifesta come episodio singolo piuttosto che come modalità abituale di comportamento aggressivo, ed è spesso associato con rilevanti caratteristiche dissociative. Il comportamento violento episodico è più comune nei maschi che nelle femmine.
Prevalenza
Mancano dati affidabili, ma il Disturbo Esplosivo Intermittente è apparentemente raro.
Decorso
Sono disponibili pochi dati sull’età all’esordio del Disturbo Esplosivo Intermittente, ma essa sembra variare dalla fanciullezza fino ai primi anni dopo i 20. Le modalità di esordio possono essere improvvise e senza un periodo prodromico. Il decorso del Disturbo Esplosivo Intermittente è variabile e può essere cronico in alcuni soggetti e più episodico in altri.
Familiarità
I Disturbi dell’Umore, i Disturbi da Uso di Sostanze (Intossicazione e astinenza), il Disturbo Esplosivo Intermittente ed altri disturbi del controllo degli impulsi possono essere più comuni tra i parenti di primo grado di soggetti con Disturbo Esplosivo Intermittente che nella popolazione generale.
Diagnosi differenziale
Un comportamento aggressivo può insorgere nel contesto di molti altri disturbi mentali. Una diagnosi di Disturbo Esplosivo Intermittente dovrebbe essere presa in considerazione solo dopo che sono stati esclusi tutti gli altri disturbi che sono associati con impulsi o comportamento aggressivi. Se il comportamento aggressivo si manifesta esclusivamente durante il decorso di un delirium, non si fa diagnosi di Disturbo Esplosivo Intermittente.
Allo stesso modo, quando il comportamento si sviluppa come parte di una demenza, non si fa diagnosi di Disturbo Esplosivo Intermittente, e la diagnosi appropriata è demenza con la specificazione Con Anomalie del Comportamento. Il Disturbo Esplosivo Intermittente dovrebbe essere distinto da una Modificazione della Personalità Dovuta ad una Condizione Medica Generale, Tipo Aggressivo, che viene diagnosticata quando si ritiene che il quadro di episodi aggressivi sia dovuto agli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale diagnosticabile (per es., un soggetto che ha subito un trauma cranico dopo un incidente automobilistico e successivamente manifesta una modificazione della personalità caratterizzata da accessi di aggressività).
In casi rari, episodi di violenza si possono verificare nei soggetti con epilessia, in particolare quella frontale e temporale (epilessia parziale complessa).
Un’attenta anamnesi e una valutazione neurologica completa sono utili per giungere alla conclusione. Notare che anomalie aspecifiche all’esame neurologico (per es., segni sfumati) e modificazioni EEGrafiche aspecifiche sono compatibili con una diagnosi di Disturbo Esplosivo Intermittente, e hanno la precedenza su tale diagnosi solo se sono indicativi di una condizione medica generale diagnosticabile.
Accessi di aggressività possono manifestarsi anche in associazione con Intossicazione da Sostanze o Astinenza da Sostanze, specie in associazione con alcool, fenciclidina, cocaina e altri stimolanti, barbiturici, e inalanti. Il clinico dovrebbe informarsi accuratamente sulla natura e sull’entità dell’uso di sostanze, e anche una ricerca di sostanze su sangue e urine può fornire informazioni.
Il Disturbo Esplosivo Intermittente dovrebbe essere distinto dal comportamento aggressivo o bizzarro che può manifestarsi nel Disturbo Oppositivo Provocatorio, Disturbo della Condotta,Disturbo Antisociale di Personalità, Disturbo Borderline di Personalità, un Episodio Maniacale eSchizofrenia. Se il comportamento aggressivo è meglio attribuibile ad una caratteristica diagnostica o ad una manifestazione associata di un altro disturbo mentale, non si fa una diagnosi separata di Disturbo Esplosivo Intermittente.
Comunque, l’aggressività impulsiva in soggetti con Disturbo Antisociale di Personalità e Disturbo Borderline di Personalità può avere una particolare rilevanza clinica, nel qual caso dovrebbero essere poste entrambe le diagnosi. Ad esempio, se un individuo con una diagnosi stabilita di Disturbo Borderline di Personalità inizia a presentare episodi distinti di incapacità a resistere ad impulsi aggressivi che conducono a gravi azioni aggressive fisiche o verbali o alla distruzione della proprietà, può essere giustificata una diagnosi aggiuntiva di Disturbo Esplosivo Intermittente.
‘‘Attacchi di rabbia’’—improvvise esplosioni di rabbia associate ad iperattività vegetativa (tachicardia, sudorazione, vampate) e sensazione di essere fuori controllo—sono stati descritti in soggetti con Disturbo Depressivo Maggiore (Episodio Singolo e Ricorrente) e Disturbo di Panico (Senza Agorafobia e Con Agorafobia). Se questi attacchi si verificano soltanto nell’ambito di un Episodio Depressivo Maggiore o di un attacco di Panico, non dovrebbero essere presi in considerazione per una diagnosi di Disturbo Esplosivo Intermittente.
Tuttavia, se questi attacchi di rabbia si verificano anche in periodi diversi dagli Episodi Depressivi Maggiori o dagli Attacchi di Panico, e soddisfano il criterio per il Disturbo Esplosivo Intermittente per gravi attacchi aggressivi, allora possono essere poste entrambe le diagnosi.
Naturalmente, il comportamento aggressivo può insorgere in assenza di disturbi mentali. Un comportamento deliberato è distinto dal Disturbo Esplosivo Intermittente dalla presenza di motivazione e guadagno nell’atto aggressivo. Nel contesto forense, alcuni soggetti possonosimulare un Disturbo Esplosivo Intermittente per evitare la responsabilità del loro comportamento. La rabbia come reazione normale a particolari eventi vitali o situazioni ambientali deve essere anch’essa distinta dalla rabbia che si può verificare come parte di un episodio aggressivo del Disturbo Esplosivo Intermittente, e che si verifica a seguito di una minima o alcuna provocazione.
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Fonte: I Disturbi degli Impulsi Non classificati Altrove. American Psychiatric Association (2000).DSM-IV-TR Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders , Fourth Edition, Text Revision. Edizione Italiana: Masson, Milano, 707-722.