Disturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato

La categoria Disturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato include disturbi con caratteristiche bipolari che non soddisfano i criteri per nessuno specifico Disturbo Bipolare. Tra gli esempi:

Alternanza molto rapida (nel giro di giorni) di sintomi maniacali e depressivi che non soddisfano i criteri di durata minima per un Episodio Maniacale o per un Episodio Depressivo Maggiore.
Episodi Ipomaniacali ricorrenti senza sintomi depressivi intercorrenti.
Un Episodio Maniacale o Misto sovrapposto a Disturbo Delirante, Schizofrenia Residua oDisturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato.
Episodi Ipomaniacali, assieme a sintomi depressivi cronici, che non sono così frequenti da giustificare una diagnosi di Disturbo Ciclotimico.
Situazioni nelle quali il clinico ha concluso che il Disturbo Bipolare è presente, ma non è in grado di determinare se sia primario, dovuto ad una condizione medica generale o indotto da sostanze.

Disturbo dell’Umore Non Altrimenti Specificato
Questa categoria comprende i disturbi con sintomi di alterazione dell’umore che non soddisfano i criteri per alcuno specifico Disturbo dell’Umore, e per i quali sia difficile scegliere tra Disturbo dell’Umore Non Altrimenti Specificato e Disturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato (per es., agitazione acuta).

Specificazione per la descrizione dell’Episodio più Recente
Vengono fornite alcune specificazioni per i Disturbi dell’Umore al fine di incrementare la specificità diagnostica, creare sottogruppi più omogenei, assistere nella scelta del trattamento, e migliorare la formulazione della prognosi. Le specificazioni che seguono riguardano l’episodio di alterazione dell’umore attuale (o più recente): Cronico, Con Manifestazioni Catatoniche, Con Manifestazioni Melancoliche, Con Manifestazioni Atipiche, Con Esordio nel Postpartum. Le specificazioni che indicano la gravità, la remissione, e le manifestazioni psicotiche possono essere codificate nella quinta cifra del codice diagnostico per la maggior parte di Disturbi dell’Umore. Le altre specificazioni non possono essere codificate. La Tabella 1 indica quali specificazioni per l’episodio si applicano a ciascun Disturbo dell’Umore.

Specificazioni di Gravità/Psicotico/Remissione per l’Episodio Depressivo Maggiore
Queste specificazioni si applicano all’Episodio Depressivo Più Recente nel Disturbo Depressivo Maggiore, e all’Episodio Depressivo Maggiore nel Disturbo Bipolare I o II, solo se è il più recente tipo di episodio di alterazione dell’umore. Se sono attualmente soddisfatti i criteri per l’Episodio Depressivo Maggiore, esso può essere classificato come Lieve, Moderato, Grave senza Manifestazioni Psicotiche, o Grave con Manifestazioni Psicotiche. Se non sono più soddisfatti i criteri, la specificazione indica se l’episodio è in remissione parziale o completa. Per il Disturbo Depressivo Maggiore e per la maggior parte dei Disturbi Bipolari I, la specificazione si riflette nella codificazione della quarta cifra per il disturbo.

Lieve, Moderato, Grave senza Manifestazioni Psicotiche
La gravità si ritiene lieve, moderata o grave in base al numero dei sintomi dei criteri, alla gravità dei sintomi, e al grado di disabilità funzionale e di disagio. Gli episodi Lievi sono caratterizzati dalla presenza di cinque o sei sintomi soltanto e lieve disabilità o la capacità di funzionare normalmente ma a costo di uno sforzo sostanziale e insolito. Gli episodi Gravi senza Manifestazioni Psicotichesono caratterizzati dalla presenza della maggior parte dei criteri sintomatologici e da una disabilità netta ed evidente (per es., incapacità di lavorare o di accudire i bambini). Gli episodi Moderatihanno una gravità intermedia tra lieve e grave.

Grave con Manifestazioni Psicotiche
Questa specificazione indica la presenza di deliri o allucinazioni (tipicamente uditive nell’episodio attuale). Più comunemente il contenuto dei deliri o delle allucinazioni è coerente con i temi depressivi. Tali manifestazioni psicotiche congrue all’umore comprendono deliri di colpa (per es., essere responsabile della malattia di una persona amata), delirio di meritare punizione (per es., essere puniti per una trasgressione morale o per qualche inadeguatezza personale), deliri nichilistici (per es., distruzione del mondo o personale), deliri somatici (per es., avere il cancro o che il proprio corpo si stia “decomponendo”), oppure deliri di rovina (per es., essere in condizioni di bancarotta). Le allucinazioni, quando presenti, sono di solito transitorie e non elaborate, e possono riguardare voci che rimproverano la persona per difetti o peccati.

Meno comunemente, il contenuto delle allucinazioni o dei deliri non ha relazione apparentemente con i temi depressivi. Tali manifestazioni psicotiche incongrue all’umore comprendono deliri persecutori (non il tema depressivo di meritare di essere perseguitato), deliri di inserzione del pensiero (cioè, i pensieri non sono i propri), deliri di trasmissione del pensiero (cioè, gli altri possono ascoltare i pensieri dell’individuo), e deliri di influenzamento (cioè le azioni dell’individuo sono controllate dall’esterno). Queste manifestazioni sono associate ad una prognosi più sfavorevole. Il clinico può indicare la natura delle manifestazioni psicotiche specificando con Manifestazioni Congrue all’Umore oppure con Manifestazioni Incongrue all’Umore.

In Remissione Parziale, In Remissione Completa
Per Remissione Completa è richiesto un periodo di almeno 2 mesi nel quale non siano presenti sintomi depressivi significativi. L’episodio può essere In Remissione Parziale in due modi: 1) sono ancora presenti alcuni sintomi dell’Episodio Depressivo Maggiore, ma non risultano soddisfatti pienamente i criteri; oppure 2) non sono più presenti sintomi significativi dell’Episodio Depressivo Maggiore, ma il periodo di remissione ha avuto una durata inferiore ai 2 mesi. Se l’Episodio Depressivo Maggiore è stato sovrapposto ad un Disturbo Distimico, non si pone diagnosi di Disturbo Depressivo Maggiore, In Remissione Parziale, quando non vengono più soddisfatti i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore; la diagnosi è invece Disturbo Distimico e Disturbo Depressivo Maggiore, In Anamnesi.

Specificazioni di Gravità/Psicotico/Remissione per l’Episodio Maniacale
Queste specificazioni si applicano all’Episodio Maniacale nel Disturbo Bipolare I solo se è il più recente tipo di episodio di alterazione dell’umore. Se sono attualmente soddisfatti i criteri per l’Episodio Maniacale, esso può essere classificato come Lieve, Moderato, Grave senza Manifestazioni Psicotiche, o Grave con Manifestazioni Psicotiche. Se non sono più soddisfatti i criteri, la specificazione indica se l’episodio è in remissione parziale o completa. Queste specificazioni si riflettono nella codificazione della quarta cifra per il disturbo.

Lieve, Moderato, Grave senza Manifestazioni Psicotiche
La gravità si ritiene lieve, moderata o grave in base al numero dei sintomi dei criteri, alla gravità dei sintomi e al grado di disabilità funzionale e di disagio, e alla necessità di essere tenuti sotto controllo. Gli episodi Lievi sono caratterizzati dalla presenza di tre o quattro sintomi maniacali soltanto. Gli episodi Moderati sono caratterizzati da aumento estremo dell’attività o da compromissione della capacità di giudizio. Gli episodi Gravi senza Manifestazioni Psicotiche sono caratterizzati dalla necessità di una sorveglianza quasi continuativa per proteggere l’individuo dal danneggiare sé stesso o gli altri.

Meno comunemente, il contenuto delle allucinazioni o dei deliri non ha apparente relazione con i temi maniacali, cioè, sono manifestazioni incongrue all’umore. Queste possono comprendere deliri persecutori (non direttamente correlati ai temi di grandezza), deliri di inserzione del pensiero (cioè, i pensieri non sono i propri), deliri di trasmissione del pensiero (cioè gli altri possono ascoltare i pensieri dell’individuo), e deliri di influenzamento (cioè le azioni dell’individuo sono controllate dall’esterno). La presenza di queste manifestazioni può essere associata ad una prognosi più sfavorevole. Il clinico può indicare la natura delle manifestazioni psicotiche specificando con Manifestazioni Congrue all’Umore oppure con Manifestazioni Incongrue all’Umore.

In Remissione Parziale, In Remissione Completa
Per Remissione Completa è richiesto un periodo di almeno 2 mesi nel quale non siano presenti sintomi maniacali significativi. L’episodio può essere In Remissione Parziale in due modi: 1) sono ancora presenti alcuni sintomi dell’Episodio Maniacale, ma non sono soddisfatti pienamente i criteri; oppure 2) non sono più presenti sintomi significativi dell’Episodio Maniacale, ma il periodo di remissione ha avuto una durata inferiore ai 2 mesi.

Specificazioni di Gravità/Psicotico/Remissione per l’Episodio Misto
Queste specificazioni si applicano all’Episodio Misto nel Disturbo Bipolare I solo se è il più recente tipo di episodio di alterazione dell’umore. Se sono attualmente soddisfatti i criteri per l’Episodio Misto, esso può essere classificato come Lieve, Moderato, Grave senza Manifestazioni Psicotiche, o Grave con Manifestazioni Psicotiche. Se non sono più soddisfatti i criteri, la specificazione indica se l’episodio è in remissione parziale o completa. Queste specificazioni non sono codificate.

Lieve, Moderato, Grave senza Manifestazioni Psicotiche
La gravità si ritiene lieve, moderata o grave in base al numero dei sintomi dei criteri, alla gravità dei sintomi, e al grado di disabilità funzionale e di disagio e alla necessità di supervisione. Gli episodiLievi sono caratterizzati dalla presenza di tre o quattro sintomi maniacali e cinque o sei sintomi depressivi soltanto. Gli episodi Moderati sono caratterizzati da aumento estremo dell’attività o da compromissione della capacità di giudizio. Gli episodi Gravi senza Manifestazioni Psicotiche sono caratterizzati dalla necessità di una sorveglianza quasi continuativa per proteggere l’individuo dal danneggiare sé stesso o gli altri.

Grave con Manifestazioni Psicotiche
Questa specificazione indica la presenza di deliri o allucinazioni (tipicamente uditive). Più comunemente il contenuto dei deliri o delle allucinazioni è coerente con i temi maniacali o con quelli depressivi, cioè sono manifestazioni psicotiche congrue all’umore. Ad esempio, può essere udita la voce di Dio che spiega che l’individuo ha una missione speciale. I deliri persecutori possono basarsi sull’idea che l’individuo sia perseguitato poiché particolarmente meritevole di punizione, oppure per qualche speciale relazione o qualità.

Meno comunemente, il contenuto delle allucinazioni o dei deliri non ha apparente relazione con i temi maniacali o depressivi, cioè sono manifestazioni incongrue all’umore. Queste possono comprendere deliri di inserzione del pensiero (cioè, i pensieri non sono i propri), deliri di trasmissione del pensiero (cioè gli altri possono ascoltare i pensieri dell’individuo), e deliri di influenzamento (cioè le azioni dell’individuo sono controllate dall’esterno). Queste manifestazioni si associano ad una prognosi più sfavorevole. Il clinico può indicare la natura delle manifestazioni psicotiche specificando Con Manifestazioni Congrue all’Umore oppure Con Manifestazioni Incongrue all’Umore.

In Remissione Parziale, In Remissione Completa
Per Remissione Completa è richiesto un periodo di almeno 2 mesi nel quale non siano presenti sintomi maniacali o depressivi significativi. L’episodio può essere In Remissione Parziale in due modi: 1) sono ancora presenti alcuni sintomi dell’Episodio Misto, ma non sono soddisfatti pienamente i criteri; oppure 2) non sono più presenti sintomi significativi dell’Episodio Misto, ma il periodo di remissione ha avuto una durata inferiore ai 2 mesi.

Questa specificazione indica la natura cronica di un Episodio Depressivo Maggiore. Questa specificazione si applica all’Episodio Depressivo attuale o più recente nel Disturbo Depressivo Maggiore, e all’Episodio Depressivo Maggiore nel Disturbo Bipolare I o Bipolare II, solo se rappresenta il tipo di episodio di alterazione dell’umore più recente.
Specificazione riguardante le Manifestazioni Catatoniche

La specificazione Con Manifestazioni Catatoniche può essere applicata all’Episodio Depressivo Maggiore, Maniacale o Misto più recente nel Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo Bipolare I o Disturbo Bipolare II. Se non sono più soddisfatti tutti i criteri di un episodio di alterazione dell’umore, la specificazione si applica all’episodio di alterazione dell’umore più recente.

La specificazione Con Manifestazioni Catatoniche è appropriata quando il quadro clinico è caratterizzato da un disturbo psicomotorio marcato che può comprendere immobilità, eccessiva attività motoria, negativismo estremo, mutacismo, peculiarità dei movimenti volontari, ecolalia o ecoprassia. L’immobilità si può manifestare con catalessia (flessibilità cerea) o stupor. L’eccessiva attività motoria è apparentemente afinalistica e non influenzata da stimoli esterni. Può essere presente negativismo estremo, che si manifesta con il mantenimento di una postura rigida che si oppone ai tentativi di essere mosso, oppure resistenza a tutte le istruzioni.

Le peculiarità dei movimenti volontari si manifestano con l’assunzione di posture bizzarre o inappropriate, o con smorfie vistose. Sono spesso presenti ecolalia (la ripetizione patologica, pappagallesca e apparentemente insensata di una parola o una frase appena pronunciata da un’altra persona), ed ecoprassia (l’imitazione ripetitiva dei movimenti di un’altra persona). Ulteriori manifestazioni possono comprendere stereotipie, manierismi e obbedienza o imitazione automatica. Durante uno stupor o eccitamento catatonico grave l’individuo può aver bisogno di un’attenta sorveglianza per evitare di danneggiare sé stesso o gli altri. Le conseguenze potenziali comprendono malnutrizione, indebolimento, iperpiressia, o lesioni autoinflitte.

È stato riscontrato che gli stati catatonici si verificano nel 5-9% dei pazienti ricoverati. Tra i pazienti ricoverati con catatonia, il 25-50% dei casi si verificano in associazione con Disturbi dell’Umore, il 10-15% con la Schizofrenia (vedi Schizofrenia, Tipo Catatonico) ed il resto con altri disturbi mentali (il Disturbo Ossessivo-Compulsivo, i Disturbi di Personalità ed i Disturbi Dissociativi). È importante sottolineare che la catatonia si può verificare in un’ampia varietà di condizioni mediche generali incluse, ma non soltanto, quelle dovute a condizioni infettive, metaboliche e neurologiche (Disturbo Catatonico Dovuto ad una Condizione Medica Generale), o può essere dovuta all’effetto collaterale di un farmaco (ad es., Disturbo del Movimento Indotto da Farmaci). A causa della gravità delle complicazioni, dovrebbe essere posta particolare attenzione alla possibilità che la catatonia sia dovuta ad una Sindrome Maligna da Neurolettici.
Specificazione riguardante le Manifestazioni Atipiche

La specificazione Con Manifestazioni Atipiche può essere applicata all’Episodio Depressivo Maggiore attuale (oppure più recente), nel Disturbo Depressivo Maggiore e a un Episodio Depressivo Maggiore nel Disturbo Bipolare I o Bipolare II, soltanto se rappresenta il tipo di episodio di alterazione dell’umore più recente, oppure al Disturbo Distimico.

La ‘‘depressione atipica’’ ha un significato storico (cioè atipico distinto dai quadri di depressione ‘‘endogeni’’ più classici) e non denota un quadro clinico insolito o non comune come il termine potrebbe implicare. Le caratteristiche essenziali sono reattività dell’umore (Criterio A) e la presenza di almeno due delle seguenti manifestazioni (Criterio B): aumento dell’appetito o incremento ponderale, ipersonnia, “paralisi plumbea” e sensibilità estrema e di lunga durata al rifiuto interpersonale. Queste caratteristiche predominano nel più recente periodo di 2 settimane (o nel più recente periodo di 2 anni per il Disturbo Distimico). La specificazione Con Manifestazioni Atipiche non viene attribuita se sono risultati soddisfatti durante lo stesso Episodio Depressivo Maggiore i criteri per Con Manifestazioni Melancoliche o Con Manifestazioni Catatoniche. Quando è utilizzata per descrivere l’Episodio Depressivo Maggiore più recente (invece dell’episodio attuale), la specificazione si applica se le manifestazioni predominano in un periodo di almeno 2 settimane.

La reattività dell’umore è la capacità di rallegrarsi quando ci si trova di fronte ad eventi positivi (per es., una visita da parte di bambini, ricevere complimenti). L’umore può diventare eutimico (non triste) anche per periodi di tempo prolungati se le circostanze esterne rimangono favorevoli. L’aumento dell’appetito si può manifestare con un evidente aumento dell’ingestione di cibo o con l’incremento ponderale. L’ipersonnia può comprendere sia un prolungamento del tempo di sonno notturno che sonnellini pomeridiani, che raggiungono un tempo totale di almeno 10 ore di sonno al giorno (o almeno 2 ore in più rispetto a quando non depresso). “Paralisi plumbea” significa sentirsi pesante, di piombo, sovraccaricato, di solito a livello delle braccia o delle gambe; questo è generalmente presente per almeno un’ora al giorno, ma spesso si protrae per molte ore ogni volta.

A differenza delle altre caratteristiche atipiche, l’ipersensibilità patologica al rifiuto interpersonale è un tratto che ha un esordio precoce, e che persiste per la maggior parte della vita adulta. La sensibilità al rifiuto si verifica sia quando la persona è depressa che quando non lo è, sebbene possa risultare esacerbata nei periodi depressivi. I problemi che conseguono all’ipersensibilità al rifiuto devono essere sufficientemente significativi da determinare una compromissione del funzionamento. Possono esservi relazioni interpersonali tumultuose, con frequenti separazioni, e incapacità di sostenere relazioni più durature. La reazione dell’individuo all’essere respinto o criticato può manifestarsi con l’abbandonare il posto di lavoro troppo presto, l’usare sostanze in eccesso o il mettere in atto altre risposte comportamentali clinicamente significative.

Può anche esservi evitamento delle relazioni per timore di un rifiuto interpersonale. Non si qualifica come manifestazione di ipersensibilità al rifiuto interpersonale, l’essere occasionalmente suscettibile o troppo emotivo. Negli individui con manifestazioni atipiche possono essere più comuni i Disturbi Personalità (per es., Disturbo di Evitante di Personalità) e i Disturbi d’Ansia (per es.,Disturbo d’Ansia di Separazione, Fobia Specifica o Fobia Sociale). I dati di laboratorio associati con un Episodio Depressivo Maggiore con Manifestazioni Melancoliche non sono generalmente presenti in associazione con un episodio con manifestazioni atipiche.

Le manifestazioni atipiche sono due o tre volte più comuni nelle donne. Gli individui con manifestazioni atipiche riferiscono un’età di esordio dei loro episodi depressivi più precoce (per es., in età scolastica), e frequentemente presentano un decorso più cronico, meno episodico, con un recupero interepisodico solo parziale. Gli individui più giovani possono essere più inclini a presentare episodi con manifestazioni atipiche, mentre gli individui più anziani possono più spesso presentare episodi con manifestazioni melancoliche. Gli episodi con manifestazioni atipiche sono più comuni nel Disturbo Bipolare I, Disturbo Bipolare II e nel Disturbo Depressivo Maggiore, Ricorrente, Con Andamento Stagionale. È più probabile che gli episodi depressivi con Manifestazioni Atipiche rispondano meglio ad un trattamento con inibitori delle monoaminossidasi che con antidepressivi triciclici. Il valore predittivo delle Manifestazioni Atipiche è meno chiaro con i trattamenti più recenti, quali gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina o le psicoterapie interpersonali o cognitive.

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Fonte: Disturbi dell’Umore. American Psychiatric Association (2000).DSM-IV-TR Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders , Fourth Edition, Text Revision. Edizione Italiana: Masson, Milano, 375-461.

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