Le manifestazioni essenziali della Bulimia Nervosa sono: presenza di abbuffate e di inappropriati metodi compensatori per prevenire il conseguente aumento di peso.
Inoltre i livelli di autostima sono, nei soggetti con Bulimia Nervosa, eccessivamente condizionati dalla forma e dal peso corporeo. Per giustificare la diagnosi, il soggetto deve avere un minimo di due episodi di abbuffate e di comportamenti compensatori inappropriati alla settimana per almeno tre mesi (criterio C).
Una abbuffata, o crisi bulimica, è definita come l’ingestione in un determinato periodo di tempo di una quantità di cibo più grande rispetto a quanto la maggioranza degli individui assumerebbe in circostanze simili (criterio A1).
È necessario valutare il contesto in cui l’episodio avviene – ciò che è considerato una quantità eccessiva per un pasto in un giorno comune, può essere normale durante una ricorrenza o una festività. Per un “determinato periodo di tempo”, si fa riferimento ad un periodo limitato, in genere minore di due ore. Ogni singolo episodio di abbuffata non deve avvenire necessariamente in un unico contesto: l’abbuffata può iniziare al ristorante e concludersi a casa. Non può essere considerata una abbuffata il continuo “spiluccare” piccole quantità di cibo durante l’arco della giornata.
Sebbene il tipo di cibo assunto durante l’abbuffata varii ampiamente, generalmente comprende cibi dolci, ipercalorici, come gelato o torte. Comunque, ciò che sembra caratterizzare l’abbuffata è soprattutto la anomalia nella quantità del cibo piuttosto che la compulsione verso un alimento specifico, ad esempio, i carboidrati.
Sebbene l’ammontare delle calorie complessivamente assunte durante l’abbuffata sia di gran lunga maggiore rispetto al pasto normale di una persona senza Bulimia Nervosa, il rapporto tra le percentuali di proteine, grassi e carboidrati è simile.
I soggetti con Bulimia Nervosa tipicamente si vergognano delle loro abitudini alimentari patologiche e tentano di nasconderle. Le crisi bulimiche avvengono in solitudine: quanto più segretamente possibile.
L’episodio può essere più o meno pianificato, ed è di solito caratterizzato (anche se non sempre) dalla rapidità dell’ingestione del cibo. L’abbuffata spesso continua sinché l’individuo non si sente “così pieno da star male”, ed è precipitata da stati di umore disforico, condizioni interpersonali di stress, intensa fame a seguito di una restrizione dietetica, oppure da sentimenti di insoddisfazione relativi al peso, la forma del corpo o il cibo. Durante l’abbuffata vi può essere una transitoria riduzione della disforia, ma spesso fanno seguito umore depresso e spietata autocritica.
Una crisi bulimica è inoltre accompagnata da sensazione di perdere il controllo (criterio A2). Un individuo può esperire un senso di estraneamento durante l’abbuffata specialmente nelle fasi precoci del disturbo: alcuni riferiscono l’abbuffata come una sorta di esperienza di derealizzazione. Nelle fasi più tardive della Bulimia Nervosa, può venire meno la sensazione soggettiva di acuta perdita del controllo durante la crisi, che si manifesta invece come incapacità di resistere all’impulso della crisi o di interromperla una volta iniziata.
La perdita di controllo associata alle abbuffate nella Bulimia Nervosa non è assoluta: il soggetto può continuare l’abbuffata a dispetto del telefono che squilla, ma interromperla bruscamente se il coniuge o il compagno di stanza entra inaspettatamente nella stanza.
Un’altra caratteristica essenziale della Bulimia Nervosa è il frequente ricorso a inappropriati comportamenti compensatori per prevenire l’incremento ponderale (criterio B). Molte persone con Bulimia Nervosa mettono in atto diversi comportamenti tesi a neutralizzare gli effetti dell’abbuffata: tra i metodi, quello più frequentemente adottato è l’autoinduzione del vomito dopo l’abbuffata.
Questa condotta di eliminazione è presente nell’80-90% dei soggetti con Bulimia Nervosa in cura presso centri specializzati per i Disturbi della Alimentazione. Il vomito riduce la sensazione di malessere fisico, oltre alla paura di ingrassare. In alcuni casi il vomito rappresenta l’effetto ricercato: la persona si abbuffa per poter vomitare, oppure vomita anche per piccole quantità di cibo. I soggetti con Bulimia Nervosa possono adoperare diversi stratagemmi per indursi il vomito, come l’uso delle dita o di altri strumenti per scatenare il riflesso del vomito attraverso la stimolazione del faringe. In genere, nelle fasi avanzate del disturbo questi soggetti riescono a vomitare a comando.
Raramente viena fatto uso di emetici, come lo sciroppo di ipecacuana. Altre condotte di eliminazione sono rappresentate dall’uso inappropriato di lassativi e diuretici; l’uso di lassativi è presente in un terzo dei soggetti con Bulimia Nervosa. Raramente è presente anche uso di clisteri subito dopo l’abbuffata, ma non è mai la sola condotta di eliminazione.
Altre misure compensatorie per le abbuffate sono il digiuno nei giorni successivi o l’esercizio fisico eccessivo. L’attività fisica è considerata eccessiva quando interferisce con altre importanti attività, quando avviene ad orari o in luoghi inusuali, o quando viene praticata nonostante le precarie condizioni fisiche. Raramente viene fatto uso di ormoni tiroidei per accelerare il metabolismo ed evitare l’aumento di peso. I soggetti con diabete mellito insulino-dipendente e Bulimia Nervosa possono non assumere o ridurre l’insulina per diminuire il metabolismo del cibo ingerito durante l’abbuffata.
Gli individui con Bulimia Nervosa pongono una inappropriata enfasi sulla forma e sul peso del corpo per la valutazione di sé, e questi fattori condizionano decisamente i livelli di autostima (Criterio D). Il terrore di ingrassare, il desiderio di perdere peso, il livello di insoddisfazione per il proprio aspetto fisico sono sovrapponibili a quelli dei soggetti con Anoressia Nervosa. In ogni caso non è giustificata la diagnosi di Bulimia Nervosa se il disturbo si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa (Criterio E).
Sottotipi
In base alla presenza/assenza di regolari condotte di eliminazione per compensare l’abbuffata, possono essere utilizzati i seguente sottotipi:
Con Condotte di Eliminazione:
i soggetti appartenenti a questo sottotipo presentano regolarmente nell’episodio attuale vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.
Senza Condotte di Eliminazione:
in questi casi sono assenti vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici od enteroclismi, mentre sono presenti altri comportamenti compensatori inappropriati quali il digiuno e l’attività fisica praticata in maniera eccessiva.
Manifestazioni e disturbi associati
Caratteristiche descrittive e disturbi mentali associati
I soggetti con Bulimia Nervosa sono di solito nei limiti normali del peso sebbene alcuni possano essere lievemente sottopeso o sovrappeso.
Il disturbo è presente, sebbene raramente, tra i moderati o grandi obesi. Sembra che prima dell’esordio del disturbo, vi sia più frequentemente, nella Bulimia Nervosa, una storia di sovrappeso rispetto ai coetanei. Tipicamente questi soggetti tra le abbuffate riducono la loro alimentazione, preferendo cibi a basso contenuto calorico (dietetici), ed evitando invece quegli alimenti che, secondo loro, possono far ingrassare o scatenare l’abbuffata.
Vi è in questi individui una aumentata incidenza di sintomi depressivi (es. ridotta autostima) o di Disturbi dell’Umore (in particolare Distimia e Depressione Maggiore, Episodio Singolo eRicorrente). In molti, o nella maggior parte, il Disturbo dell’Umore segue o concomita con lo sviluppo della Bulimia Nervosa, e questi ascrivono il disturbo dell’umore alla Bulimia Nervosa, ma in alcuni la precede chiaramente. Vi è inoltre una aumentata frequenza di sintomi d’ansia (es. paura nelle situazioni sociali), o di Disturbi d’Ansia.
I Disturbi d’Ansia e dell’Umore frequentemente recedono dopo efficace trattamento della Bulimia Nervosa. La prevalenza lifetime dell’Abuso o della Dipendenza da Sostanze, che coinvolge particolarmente l’alcool o gli stimolanti, è almeno del 30% fra i soggetti con Bulimia Nervosa. L’uso di stimolanti spesso inizia durante un tentativo di controllare l’appetito ed il peso. Una buona parte dei soggetti con Bulimia Nervosa hanno probabilmente tratti personologici che incontrano i criteri per uno o più Disturbi di Personalità (il più frequentemente diagnosticato è il Disturbo Borderline di Personalità).
Studi preliminari suggeriscono un maggiore numero di sintomi depressivi ed una maggiore preoccupazione per la forma fisica e per il peso corporeo nei soggetti con Bulimia Nervosa nel sottotipo Con Condotte di Eliminazione rispetto a quello Senza.
Reperti di laboratorio associati
Il frequente ricorso a condotte di eliminazione può produrre alterazioni dell’equilibrio elettrolitico e dei fluidi, tra cui i più frequenti sono: ipopotassiemia, iponatriemia, ipocloremia. La perdita di succo gastrico acido attraverso il vomito può produrre alcalosi metabolica (aumento del bicarbonato sierico), mentre l’abuso di lassativi per indurre diarrea può provocare acidosi metabolica. Alcuni individui con Bulimia Nervosa presentano una lieve elevazione dell’amilasi nel siero, probabilmente legata all’incremento dell’isoenzima salivare.
Reperti dell’esame fisico e condizioni mediche generali associate
Il vomito ripetuto può condurre ad una cospicua e permanente perdita dello smalto dentale, specialmente a livello delle superfici linguali dei denti incisivi. Questi denti diventano scheggiati, intaccati, e “tarlati”. Inoltre si può avere un aumento della frequenza delle carie. In alcuni individui le ghiandole salivari, in special modo le parotidi, possono marcatamente ingrossarsi.
Coloro che si autoinducono il vomito per stimolazione del faringe, possono presentare callosità o cicatrici sul dorso della mano, provocate dal continuo sfregamento contro l’arcata dentaria. Sono state descritte gravi miopatie a carico sia del muscolo cardiaco che della muscolatura scheletrica negli individui che ricorrevano frequentemente all’ipecacuana come emetico.
Tra gli individui di sesso femminile con Bulimia Nervosa sono talvolta presenti irregolarità del ciclo mestruale o amenorrea: è ancora da determinare se tali alterazioni siano in rapporto all’instabilità del peso corporeo, a carenze nutrizionali, od allo stress emotivo. Vi può essere inoltre dipendenza da lassativi in coloro che ne abusano cronicamente.
Talvolta gli squilibri indotti dal frequente ricorso a condotte di eliminazione sono così gravi da costituire un grave problema medico. Complicanze rare, ma potenzialmente fatali, sono le lacerazioni esofagee, la rottura gastrica e le aritmie cardiache. Fra i soggetti con questo disturbo è stato riportato anche il prolasso rettale. Confrontati con i soggetti con Bulimia Nervosa, Tipo Senza Condotte di Eliminazione, quelli con il Tipo con Condotte di Eliminazione possono avere più facilmente problemi fisici quali le alterazioni dei fluidi e degli elettroliti.
Caratteristiche collegate a cultura, età e genere
La frequenza della Bulimia Nervosa sembra essere simile nella maggior parte dei paesi industrializzati, come Stati Uniti, Canada, Europa, Australia, Giappone, Nuova Zelanda e Sud Africa. Scarsi sono i dati a disposizione per quanto riguarda altre culture. Gli studi clinici sulla Bulimia Nervosa effettuati negli Stati Uniti sono stati prevalentemente condotti su individui di razza bianca, ma il disturbo è stato descritto anche in altri gruppi etnici.
Sia nei campioni provenienti dalla popolazione generale che in quelli di studi clinici, circa il 90% dei casi di Bulimia Nervosa si sviluppano nelle donne. Sembra che negli individui di sesso maschile con Bulimia Nervosa vi sia una maggior prevalenza di obesità nella fase premorbosa.
Prevalenza
La prevalenza Lifetime della Bulimia Nervosa tra i soggetti adolescenti e giovani adulti di sesso femminile è di circa l’1-3%. Il tasso di presentazione nel sesso maschile è circa un decimo rispetto a quello nel sesso femminile.
Decorso
La Bulimia Nervosa di solito esordisce nella tarda adolescenza o nella prima età adulta. Le abbuffate iniziano in genere durante o dopo un periodo di restrizioni dietetiche.
Una condotta alimentare disturbata persiste per parecchi anni in una alta percentuale di campioni clinici. Il decorso può essere cronico od intermittente con fasi di remissione alternate a fasi di ricomparsa delle abbuffate. Comunque, in un follow-up a lungo termine, i sintomi di molti soggetti sembrano diminuire. Periodi di remissione più lunghi di 1 anno sono associati con un migliore esito a lungo termine.
Familiarità
Numerosi studi hanno suggerito una maggiore frequenza di Bulimia Nervosa, Disturbi dell’Umore e Abuso o Dipendenza da Sostanze nei familiari di primo grado di soggetti con Bulimia Nervosa. Sembra vi sia anche una tendenza familiare verso l’obesità, ma questo non è stato chiaramente accertato.
Diagnosi differenziale
Nel caso in cui le abbuffate si manifestino solo durante episodi di Anoressia Nervosa è giustificata la diagnosi di Anoressia Nervosa, sottotipo Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione, e non dovrebbe essere fatta la diagnosi aggiuntiva di Bulimia Nervosa.
Nel caso in cui siano presenti abbuffate, ma il soggetto non soddisfi più tutti i criteri per l’Anoressia Nervosa, sottotipo Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione (ad esempio quando il peso è adeguato o quando il ciclo mestruale è tornato regolare), è a discrezione del clinico se la diagnosi più appropriata sia quella di Anoressia Nervosa sottotipo Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione, in remissione parziale, o di Bulimia Nervosa.
In certi disturbi neurologici o condizioni mediche generali come la sindrome di Klein-Levine, vi sono modalità abnormi di alimentazione, ma mancano le caratteristiche psicologiche della Bulimia Nervosa, come l’eccessiva preoccupazione per la forma ed il peso corporeo.
È comune nel Disturbo Depressivo Maggiore Con Manifestazioni Atipiche la iperfagia, in assenza però di misure compensatorie inappropriate e di polarizzazione eccessiva sulla forma o sul peso corporeo.
Se il soggetto soddisfa i criteri di entrambi i disturbi, è giustificata la doppia diagnosi. Le abbuffate rappresentano una delle manifestazioni del comportamento impulsivo nel Disturbo Borderline di Personalità. Se risultano completamente soddisfatti i criteri dei due disturbi, dovrebbero essere formulate entrambe le diagnosi.
Relazione con i criteri diagnostici per la ricerca dell’ICD-10
I criteri diagnostici per la ricerca dell’ICD-10 per la Bulimia Nervosa sono quasi gli stessi, eccetto per il rapporto tra Anoressia Nervosa e Bulimia Nervosa. A differenza del DSM-IV, che esclude la diagnosi di Bulimia Nervosa se il comportamento si manifesta esclusivamente nel corso di Anoressia Nervosa, l’ICD-10 esclude la diagnosi di Anoressia Nervosa se sono state regolarmente presenti abbuffate.
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Fonte: Disturbi dell’alimentazione. American Psychiatric Association (2000).DSM-IV-TR Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders , Fourth Edition, Text Revision. Edizione Italiana: Masson, Milano, 624-638.