La caratteristica essenziale del Disturbo Delirante è la presenza di uno o più deliri non bizzarri che persistono per almeno un mese (Criterio A). Una diagnosi di Disturbo Delirante non viene formulata se il soggetto ha un quadro sintomatologico che soddisfa il Criterio A per la Schizofrenia (Criterio B). Le allucinazioni visive o uditive, se presenti, non sono rilevanti.
Le allucinazioni tattili o olfattive possono essere presenti (e rilevanti) se sono correlate al tema delirante (per es., la sensazione di essere infestato da insetti associata a deliri di infestazione, o la percezione di emettere un odore disgustoso da un orifizio del corpo associata a deliri di riferimento). A parte le conseguenze dirette dei deliri, il funzionamento psicosociale non è compromesso in modo rilevante, e il comportamento non è né eccessivamente stravagante né bizzarro (Criterio C). Se gli episodi di alterazione dell’umore ricorrono in concomitanza con i deliri, la loro durata totale è relativamente breve in confronto alla durata totale dei periodi deliranti (Criterio D).
I deliri non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., cocaina) o a una condizione medica generale (per es., malattia di Alzheimer, lupus eritematoso sistemico) (Criterio E).
Benché lo stabilire se i deliri siano bizzarri sia considerato un fatto di particolare importanza nel distinguere il Disturbo Delirante dalla Schizofrenia, la “bizzarria” può essere difficile da valutare, specialmente tra differenti culture. I deliri sono ritenuti bizzarri se risultano chiaramente non plausibili, non comprensibili, e non derivabili da esperienze ordinarie della vita (per es., la convinzione di un soggetto che uno sconosciuto abbia rimosso i suoi organi interni rimpiazzandoli con quelli di qualcun altro senza lasciare ferita o cicatrice alcuna). Al contrario, i deliri non bizzarri riguardano situazioni che possono plausibilmente verificarsi nella vita reale (per es., essere inseguiti, avvelenati, infettati, amati a distanza, o ingannati dal proprio coniuge o amante).
Il funzionamento psicosociale è variabile. Certi soggetti possono sembrare relativamente non compromessi nei loro ruoli interpersonali e lavorativi. In altri, la menomazione può essere considerevole, e comportare un funzionamento lavorativo scadente o totalmente carente e isolamento sociale. Quando nel Disturbo Delirante vi è un funzionamento psicosociale scadente, esso deriva direttamente dalle stesse convinzioni deliranti. Per esempio, un soggetto che è convinto che verrà assassinato da “sicari della Mafia” può abbandonare il suo posto di lavoro e rifiutarsi di uscire di casa eccetto che a notte fonda, e solo quando sia vestito con abiti completamente differenti dal suo normale abbigliamento.
La ragione di tutto questo comportamento è un comprensibile tentativo di evitare di essere identificato e ucciso dai propri presunti assassini. Al contrario, il funzionamento scadente nella Schizofrenia, può essere dovuto a entrambi i sintomi positivi e negativi (in particolare abulia). Analogamente, una caratteristica comune dei soggetti con Disturbo Delirante è l’apparente normalità del loro comportamento ed atteggiamento quando le loro idee deliranti non sono messe in discussione o contrastate attivamente. In generale, il funzionamento sociale e coniugale sono più facilmente compromessi del funzionamento intellettuale e lavorativo.
Sottotipi
Il tipo di Disturbo Delirante può essere specificato sulla base del tema delirante predominante:
| Tipo Erotomanico. Questo sottotipo si applica quando il tema centrale del delirio è la convinzione che un’altra persona sia innamorata del soggetto. Il delirio spesso riguarda un amore romantico, idealizzato e un’unione spirituale piuttosto che l’attrazione sessuale. La persona che diventa oggetto di questa convinzione di solito appartiene a uno status più elevato (per es., una persona famosa o un superiore sul lavoro), ma può essere del tutto sconosciuta. Sono comuni gli sforzi di contattare l’oggetto del delirio (attraverso chiamate telefoniche, lettere, doni, visite, e persino sorveglianza e pedinamento), benché occasionalmente la persona mantenga segreto il delirio. Nei campioni clinici, la maggior parte dei soggetti con questo sottotipo sono di sesso femminile; nei campioni forensi la maggior parte di soggetti con questo sottotipo sono di sesso maschile. Certi soggetti con questo sottotipo, in particolare maschi, entrano in conflitto con la legge nei loro sforzi di inseguire l’oggetto del loro delirio o in un maldestro tentativo di “liberarlo” da qualche pericolo immaginario. | |
| Tipo di Grandezza. Questo sottotipo si applica quando il tema centrale del delirio è la convinzione di possedere un certo talento (non riconosciuto) o una certa intuizione, o di avere fatto qualche importante scoperta. Meno comunemente, il soggetto può nutrire la convinzione delirante di avere una relazione particolare con una persona in vista (per es., un consigliere del Presidente), o di essere una persona eccezionale (nel qual caso la persona reale può essere considerata come un impostore). I deliri di grandezza possono avere un contenuto religioso (per es., la persona crede di essere depositario di un messaggio speciale dalla divinità). | |
| Tipo di Gelosia. Questo sottotipo si applica quando il tema centrale del delirio della persona è la convinzione che il proprio coniuge o amante sia infedele. A questa convinzione il soggetto arriva senza un motivo accertato, ed essa è fondata su deduzioni non corrette supportate da piccoli indizi interpretati come “prove evidenti” (per es., abiti in disordine o macchie sulle lenzuola), raccolti e usati per giustificare il delirio. Il soggetto con il delirio generalmente cerca il confronto con il coniuge o l’amante, e tenta di intervenire contro l’infedeltà immaginaria (per es., restringendo l’autonomia del coniuge, seguendolo segretamente, investigando sul presunto amante, attaccando fisicamente il proprio coniuge). | |
| Tipo di Persecuzione. Questo sottotipo si applica quando il tema centrale del delirio riguarda la convinzione della persona di essere vittima di una cospirazione, o di essere ingannato, spiato, seguito, avvelenato o drogato, calunniato con malizia, molestato, o ostacolato nel perseguimento di progetti a lungo termine. Piccoli sgarbi possono venire esagerati, e diventare il punto di partenza di un sistema delirante. Il nucleo delirante è spesso rappresentato da presunte ingiustizie che debbono essere riparate a mezzo di azioni legali (“paranoia querula”), e il soggetto disturbato spesso si impegna in ripetuti tentativi di ottenere soddisfazione appellandosi alla magistratura e ad altre agenzie governative. I soggetti con deliri di persecuzione sono spesso pieni di risentimento e di collera e possono ricorrere alla violenza verso coloro che essi ritengono i propri persecutori. | |
| Tipo Somatico. Questo sottotipo si applica quando il tema centrale del delirio riguarda le funzioni del corpo o le sensazioni inerenti: i deliri somatici possono manifestarsi in diverse forme. I più comuni sono rappresentati dalla convinzione del soggetto di emettere un cattivo odore dalla pelle, dalla bocca, dal retto o dalla vagina; di avere un’infestazione di insetti sulla o nella pelle; di avere un parassita interno; di avere certe parti del corpo decisamente deformi o turpi (contro ogni apparenza), o non funzionanti (per es., l’intestino crasso). | |
| Tipo Misto. Questo sottotipo si applica quando nessun tema delirante è predominante. | |
| Tipo Non Specificato. Questo sottotipo si applica quando la convinzione delirante predominante non può essere chiaramente determinata, o non è descritta fra i tipi specifici (per es., deliri di riferimento senza un contenuto persecutorio o di grandezza rilevanti). |
Manifestazioni e disturbi associati
Le convinzioni deliranti del Disturbo Delirante possono comportare problemi sociali, coniugali o lavorativi. Nei soggetti con questo disturbo sono comuni le idee di riferimento (per es., che eventi casuali abbiano un significato speciale). L’interpretazione che i soggetti danno a questi eventi è generalmente coerente con il contenuto delle loro convinzioni deliranti. Molti soggetti con Disturbo Delirante sviluppano un umore irritabile o disforico, che può essere solitamente interpretato come una reazione alle loro convinzioni deliranti.
Specialmente con i Tipi di Persecuzione e di Gelosia, si possono manifestare stati di rabbia intensa e comportamenti violenti. Il soggetto può incorrere in comportamenti litigiosi, che a volte comportano l’invio di centinaia di lettere di protesta a esponenti governativi e giudiziari e numerose comparizioni in tribunale. Problemi legali possono verificarsi nel Disturbo Delirante di Gelosia e Erotomanico. I soggetti con Disturbo Delirante, Tipo Somatico, possono sottoporsi ad esami e accertamenti medici non necessari. Deficit dell’udito, gravi fattori di stress psicosociale (per es., immigrazione), e basso livello socioeconomico possono predisporre un soggetto allo sviluppo di alcuni tipi di Disturbo Delirante (per es., Tipo Paranoide)
Probabilmente nei soggetti con Disturbo Delirante gli Episodi Depressivi Maggiori si verificano con maggiore frequenza rispetto alla popolazione generale. Tipicamente, la depressione è relativamente lieve e comincia dopo l’esordio di rilevanti convinzioni deliranti. Il Disturbo Delirante può essere associato al Disturbo Ossessivo-Compulsivo, al Disturbo di Dismorfismo Corporeo, e ai Disturbi Paranoide, Schizoide, o Evitante di Personalità.
Caratteristiche collegate a cultura e genere
L’ambiente culturale e religioso del soggetto deve essere tenuto in considerazione nel valutare la possibile presenza di un Disturbo Delirante. Certi ambienti culturali hanno convinzioni ampiamente condivise e culturalmente sancite che potrebbero essere considerate deliranti in altri contesti. Anche il contenuto dei deliri varia nelle differenti culture e sottoculture. Il Disturbo Delirante di Gelosia è probabilmente più comune negli uomini che nelle donne, ma non sembra esservi alcuna differenza di genere importante nella frequenza complessiva del Disturbo Delirante.
Prevalenza
Il Disturbo Delirante è relativamente infrequente nei contesti clinici, e la maggior parte degli studi indicano che il disturbo è responsabile dell’1-2% dei ricoveri di pazienti in strutture di salute mentale. Mancano dati precisi circa la prevalenza nella popolazione di questo disturbo, ma le stime più attendibili si attestano intorno allo 0,03%. A causa del suo esordio generalmente in età avanzata, il rischio di morbilità durante la vita può essere tra lo 0,05% e lo 0,1%.
Decorso
L’età di esordio del Disturbo Delirante è variabile, dall’adolescenza all’età avanzata. Il Tipo di Persecuzione è quello più frequente. Il decorso è assai variabile. Specialmente nel Tipo di Persecuzione, il disturbo può essere cronico, benché spesso si manifesti un andamento altalenante della preoccupazione per le convinzioni deliranti. In altri casi, periodi di remissione piena possono essere seguiti da successive ricadute. In altri casi ancora, il disturbo guarisce entro pochi mesi, spesso senza successiva ricaduta. Certi dati suggeriscono che il Tipo di Gelosia può avere una prognosi migliore del Tipo di Persecuzione. Quando il Tipo di Persecuzione è associato ad un evento o ad un fattore stressante precipitante esso può avere una prognosi migliore.
Familiarità
Certi studi hanno provato che il Disturbo Delirante è più frequente fra i parenti di soggetti conSchizofrenia di quanto sarebbe atteso per effetto del puro caso, mentre altri studi non hanno provato alcuna relazione familiare fra Disturbo Delirante e Schizofrenia. Vi sono prove limitate che i Disturbi di Evitamento e Paranoide di Personalità possano essere particolarmente comuni fra i parenti biologici di primo grado di soggetti con Disturbo Delirante.
Diagnosi differenziale
La diagnosi di Disturbo Delirante viene fatta solo quando il delirio non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o a una condizione medica generale. Un Delirium, una Demenza, e unDisturbo Psicotico Dovuto a una Condizione Medica Generale possono presentarsi con sintomi suggestivi per Disturbo Delirante. Per esempio, la semplice presenza di deliri di persecuzione (per es., “qualcuno entra nella mia stanza di notte e ruba i miei abiti”) nella fase iniziale della Demenza di Tipo Alzheimer dovrebbe dar luogo a una diagnosi di Demenza di Tipo Alzheimer, Con Deliri. Un Disturbo Psicotico Indotto da Sostanze, specialmente se dovuto a stimolanti come amfetamine o cocaina, in un dato momento può essere identico nella sintomatologia al Disturbo Delirante, ma di solito può essere distinto sulla base della relazione cronologica fra l’uso della sostanza e l’esordio e la remissione delle convinzioni deliranti.
Il Disturbo Delirante può essere distinto dalla Schizofrenia e dal Disturbo Schizofreniforme sulla base dell’assenza degli altri sintomi caratteristici della fase attiva della Schizofrenia (per es., rilevanti allucinazioni uditive o visive, deliri bizzarri, eloquio disorganizzato, comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico, sintomi negativi). In confronto alla Schizofrenia il Disturbo Delirante generalmente produce una minore menomazione del funzionamento lavorativo e sociale.
Può essere difficile differenziare i Disturbi dell’Umore Con Aspetti Psicotici dal Disturbo Delirante, poiché le caratteristiche psicotiche associate ai Disturbi dell’Umore generalmente comportano deliri non bizzarri senza rilevanti allucinazioni, e il Disturbo Delirante frequentemente si associa a sintomi che riguardano l’umore. La distinzione dipende dalla relazione temporale fra il disturbo dell’umore e i deliri, e dalla gravità dei sintomi che riguardano l’umore. Se i deliri ricorrono esclusivamente durante gli episodi di alterazione dell’umore, la diagnosi è di Disturbo dell’Umore Con Manifestazioni Psicotiche. Benché i sintomi depressivi siano comuni nel Disturbo Delirante, essi sono generalmente leggeri, recedono mentre i sintomi deliranti persistono, e non giustificano una diagnosi separata di Disturbo dell’Umore.
Occasionalmente sintomi riguardanti l’umore che soddisfano pienamente i criteri per un episodio di alterazione dell’umore sono sovrapposti al disturbo delirante. Si può fare diagnosi di Disturbo Delirante solo se la durata totale di tutti gli episodi di alterazione dell’umore rimane breve relativamente alla durata totale del disturbo delirante. Se i sintomi che soddisfano i criteri per un episodio di alterazione dell’umore sono presenti per una considerevole parte del disturbo delirante (cioè, l’equivalente delirante del Disturbo Schizoaffettivo), allora è appropriata una diagnosi diDisturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato accompagnata da Disturbo Depressivo Non Altrimenti Specificato o da Disturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato.
I soggetti con Disturbo Psicotico Condiviso possono presentarsi con sintomi che sono simili a quelli osservati nel Disturbo Delirante, ma il disturbo ha un’eziologia e un decorso caratteristici. Nel Disturbo Psicotico Condiviso, i deliri sorgono in un contesto di relazione stretta con un’altra persona, sono formalmente identici ai deliri dell’altra persona, e diminuiscono o scompaiono quando il soggetto con il Disturbo Psicotico Condiviso viene separato dal soggetto con il Disturbo Psicotico primario.
Il Disturbo Psicotico Breve si differenzia dal Disturbo Delirante per il fatto che i sintomi deliranti durano meno di un mese. Se non sono disponibili dati per una scelta tra Disturbo Delirante e altri Disturbi Psicotici, o per stabilire se i sintomi presentati sono indotti da una sostanza oppure sono conseguenza di una condizione medica generale, può essere fatta diagnosi di Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato.
Può essere difficile differenziare l’Ipocondria (specialmente Con Scarso Insight) dal Disturbo Delirante. Nell’Ipocondria, i timori di avere una malattia seria, o la preoccupazione di avere una tale seria malattia, sono sostenuti con minore intensità rispetto ai deliri (cioè, il soggetto può concepire la possibilità che la malattia temuta non sia presente). ll Disturbo di Dismorfismo Corporeo riguarda una preoccupazione per certi presunti difetti dell’aspetto fisico. Molti soggetti con questo disturbo difendono le loro convinzioni con minore intensità rispetto ai deliri e riconoscono che il loro punto di vista sul proprio aspetto è distorto. Tuttavia, una parte significativa di soggetti i cui sintomi soddisfano i criteri per il Disturbo di Dismorfismo corporeo difendono le loro convinzioni con intensità delirante. Quando risultano soddisfatti i criteri per entrambi i disturbi, possono essere fatte entrambe le diagnosi di Disturbo di Dismorfismo Corporeo e di Disturbo Delirante, Tipo Somatico.
A volte i confini con il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (specialmente Con Scarso Insight) possono essere difficili da stabilire. La capacità dei soggetti con Disturbo Ossessivo-Compulsivo di riconoscere che le ossessioni o le compulsioni sono eccessive o irragionevoli varia lungo uno spettro continuo. In certi soggetti, la capacità di esame della realtà può essere perduta, e le ossessioni possono raggiungere proporzioni deliranti (per es., la convinzione da parte del soggetto di aver provocato la morte di un’altra persona semplicemente per averlo desiderato intensamente). Se le ossessioni si sviluppano fino a diventare convinzioni deliranti protratte che costituiscono la parte principale del quadro clinico, può essere appropriata una diagnosi aggiuntiva di Disturbo Delirante.
Al contrario, nel Disturbo Paranoide di Personalità non vi sono convinzioni deliranti nette o persistenti. Ogni volta che una persona con un Disturbo Delirante ha anche un Disturbo di Personalità preesistente, quest’ultimo dovrebbe essere registrato sull’Asse II, seguito da “Premorboso” tra parentesi.
Relazione con i criteri diagnostici per la ricerca dell’ICD-10
I criteri diagnostici per la ricerca dell’ICD-10 richiedono un periodo minimo di tre mesi di durata dei sintomi (in contrasto con il periodo di un solo mese di durata previsto dal DSM-IV, DSM-III, e DSM-III-R).
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Fonte: Schizofrenia e Disturbi Psicotici. American Psychiatric Association (2000). DSM-IV-TR Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders , Fourth Edition, Text Revision. Edizione Italiana: Masson, Milano, 325-374.