La caratteristica essenziale del Disturbo Schizoaffettivo è un periodo ininterrotto di malattia durante il quale, in un certo momento, vi è un Episodio Depressivo Maggiore, Maniacale, o Mistoconcomitante a sintomi che soddisfano il Criterio A per la Schizofrenia (Criterio A).
In aggiunta, durante lo stesso periodo di malattia, vi sono stati deliri o allucinazioni per almeno due settimane in assenza di sintomi dell’umore rilevanti (Criterio B). Infine, i sintomi dell’umore sono presenti per un periodo considerevole della durata totale della malattia (Criterio C).
I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., cocaina) o a una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo o epilessia del lobo temporale) (Criterio D). Per soddisfare i criteri per il Disturbo Schizoaffettivo, le manifestazioni essenziali devono verificarsi durante un singolo episodio ininterrotto di malattia.
La frase “periodo di malattia” come viene usata qui si riferisce a un periodo di tempo durante il quale il soggetto continua a mostrare sintomi attivi o residui della malattia psicotica. Per certi soggetti, questo periodo di malattia può durare per anni o persino per decenni. Si considera finito un periodo di malattia quando il soggetto si è completamente ristabilito per un intervallo significativo di tempo e non dimostra più alcun sintomo significativo del disturbo.
La fase della malattia con sintomi concomitanti psicotici e dell’umore è caratterizzata dal fatto che risultano soddisfatti sia i criteri per la fase attiva della schizofrenia (cioè, Criterio A) sia quelli per un Episodio Depressivo Maggiore, un Episodio Maniacale, o un Episodio Misto. La durata dell’Episodio Depressivo Maggiore deve essere almeno di due settimane; la durata dell’Episodio Maniacale o Misto deve essere almeno di una settimana. Poiché i sintomi psicotici devono avere una durata totale di almeno un mese per soddisfare il Criterio A della Schizofrenia, la durata minima di un episodio schizoaffettivo è pure di un mese.
Una caratteristica essenziale di un Episodio Depressivo Maggiore è la presenza di depressione dell’umore o di rilevante diminuzione dell’interesse o del piacere. Dal momento che la perdita di interesse o di piacere è così comune nei Disturbi Psicotici non-affettivi, per soddisfare il Criterio A del Disturbo Schizoaffettivo l’Episodio Depressivo Maggiore deve includere una depressione pervasiva dell’umore (cioè, non è sufficiente la presenza di una diminuzione marcata dell’interesse o del piacere). La fase della malattia con sintomi psicotici da soli è caratterizzata da deliri o allucinazioni che durano almeno due settimane. Benché certi sintomi dell’umore possano essere presenti durante questa fase, essi non sono rilevanti. Questa determinazione può essere difficile e può richiedere un’osservazione longitudinale e il ricorso a più fonti di informazione.
I sintomi del Disturbo Schizoaffettivo possono manifestarsi secondo una varietà di modalità temporali. La seguente è una modalità tipica: un soggetto può presentare importanti allucinazioni uditive e deliri di persecuzione per due mesi prima dell’insorgenza di un rilevante Episodio Depressivo Maggiore. Successivamente i sintomi psicotici e i sintomi pieni dell’Episodio Depressivo Maggiore sono presenti per tre mesi. Poi il soggetto si riprende completamente dall’Episodio Depressivo Maggiore, ma i sintomi psicotici persistono per un altro mese prima di scomparire a loro volta.
Durante questo periodo di malattia, i sintomi del soggetto soddisfano contemporaneamente i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore e il Criterio A per la Schizofrenia, e, durante questo stesso periodo di malattia, le allucinazioni uditive e i deliri sono stati presenti entrambi prima e dopo la fase depressiva. Il periodo totale di malattia è durato circa sei mesi, con sintomi psicotici presenti da soli durante i primi due mesi, con entrambi i sintomi depressivi e psicotici presenti nei successivi tre mesi, e con i sintomi psicotici presenti da soli durante l’ultimo mese. In questo caso, la durata dell’episodio depressivo non è stata breve relativamente alla durata totale del disturbo psicotico, e così il quadro clinico giustifica una diagnosi di Disturbo Schizoaffettivo.
Il Criterio C per il Disturbo Schizoaffettivo specifica che i sintomi riguardanti l’umore che soddisfano i criteri per un episodio di alterazione dell’umore devono essere presenti per una parte considerevole dell’intero periodo di malattia. Se i sintomi riguardanti l’umore sono presenti soltanto per un periodo di tempo relativamente breve, la diagnosi è di Schizofrenia, non di Disturbo Schizoaffettivo. Nella valutazione di questo criterio, il clinico dovrebbe determinare la porzione di tempo durante il periodo continuo di malattia psicotica (cioè, il periodo durante il quale sono presenti entrambi i sintomi attivi e residui), nella quale vi erano significativi sintomi riguardanti l’umore che accompagnavano i sintomi psicotici.
La concettualizzazione di cosa significhi “una porzione considerevole di tempo” richiede un giudizio clinico. Per esempio, un soggetto con una storia di 4 anni di sintomi attivi e residui di Schizofrenia sviluppa un sovrapposto Episodio Depressivo Maggiore che dura per 5 settimane durante le quali persistono i sintomi psicotici. Questo quadro non dovrebbe soddisfare il criterio per “una considerevole porzione della durata totale” poiché i sintomi che soddisfano i criteri per un episodio di alterazione dell’umore si sono verificati soltanto per 5 settimane rispetto alla durata complessiva del disturbo di 4 anni. In questo esempio la diagnosi rimane Schizofrenia, con la diagnosi aggiuntiva di Episodio Depressivo Non Altrimenti Specificato per indicare l’Episodio Depressivo Maggiore sovrapposto.
Sottotipi
Possono essere considerati due sottotipi del Disturbo Schizoaffettivo sulla base delle caratteristiche dell’alterazione dell’umore:
Tipo Bipolare. Questo sottotipo si applica se un Episodio Maniacale o Mistoè parte del quadro. Possono anche verificarsi Episodi Depressivi Maggiori.
Tipo Depressivo. Questo sottotipo si applica se sono parte del quadro soltanto Episodi Depressivi Maggiori.
Manifestazioni e disturbi associati
Associati al Disturbo Schizoaffettivo vi possono essere: riduzione del funzionamento lavorativo, riduzione dei contatti sociali, trascuratezza nella cura di sé, e aumentato rischio di suicidio. I sintomi residui e negativi sono generalmente meno gravi e meno cronici di quelli osservati nella Schizofrenia. L’anosognosia (cioè la scarsa consapevolezza) è comune anche nel Disturbo Schizoaffettivo, ma i deficit della consapevolezza possono essere meno gravi e pervasivi che nella Schizofrenia.
I soggetti con Disturbo Schizoaffettivo possono presentare un aumento del rischio per lo sviluppo successivo di un Disturbo dell’Umore puro (per es., Disturbo Depressivo Maggiore, Episodio Singolo e Ricorrente o Disturbo Bipolare), o di Schizofrenia, o di un Disturbo Schizofreniforme. Vi possono essere associati Disturbi Correlati all’Alcool e a Sostanze diverse. Limitati dati clinici suggeriscono che il Disturbo Schizoaffettivo può essere preceduto da Disturbo Schizoide,Schizotipico, Borderline, o Paranoide di personalità.
Caratteristiche collegate a cultura, età e genere
Per un’ulteriore trattazione dei fattori culturali, di età e di genere attinenti la valutazione dei sintomi psicotici, vedi il paragrafo per la Schizofrenia, e per una trattazione di tali fattori in riferimento alla diagnosi dei Disturbi dell’Umore, vedi il paragrafo in Disturbo Depressivo Maggiore e Disturbo Bipolare I. Il Disturbo Schizoaffettivo, Tipo Bipolare, può essere più comune nei giovani adulti, mentre il Disturbo Schizoaffettivo, Tipo Depressivo, può essere più comune negli adulti più anziani. L’incidenza del Disturbo Schizoaffettivo è più elevata nelle donne che negli uomini – una differenza che è principalmente spiegata da un’incidenza aumentata fra le donne del Tipo Depressivo.
Prevalenza
Mancano informazioni dettagliate, ma il Disturbo Schizoaffettivo sembra essere meno comune della Schizofrenia.
Decorso
L’età tipica di insorgenza del Disturbo Schizoaffettivo è probabilmente l’inizio dell’età adulta, benché l’insorgenza possa verificarsi in qualunque momento della vita, dalla adolescenza alle fasi più avanzate. La prognosi del Disturbo Schizoaffettivo è alquanto migliore della prognosi della Schizofrenia, ma considerevolmente peggiore della prognosi dei Disturbi dell’Umore. Una consistente disfunzione lavorativa o sociale è comune. La presenza di eventi precipitanti o di fattori stressanti è associata ad una prognosi migliore. L’esito del Disturbo Schizoaffettivo, Tipo Bipolare, può essere migliore di quello del Disturbo Schizoaffettivo, Tipo Depressivo.
Familiarità
Vi sono dati consistenti riguardo un aumento di rischio per Schizofrenia nei parenti biologici di primo grado di soggetti con Disturbo Schizoaffettivo. La maggior parte degli studi dimostrano anche che i parenti dei soggetti con Disturbo Schizoaffettivo hanno un aumento di rischio per i Disturbi dell’Umore.
Diagnosi differenziale
Condizioni mediche generali e uso di sostanze possono presentarsi con una combinazione di sintomi psicotici e dell’umore. Viene fatta diagnosi di Disturbo Psicotico Dovuto a una Condizione Medica Generale, di delirium, o di demenza quando i dati desunti dalla storia, dall’esame fisico, o dagli esami di laboratorio indicano che i sintomi sono la conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale specifica. Il Disturbo Psicotico Indotto da Sostanze e il Delirium Indotto da Sostanze si distinguono dal Disturbo Schizoaffettivo per il fatto che una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco, o l’esposizione a una tossina) è ritenuta eziologicamente correlata ai sintomi.
Distinguere il Disturbo Schizoaffettivo dalla Schizofrenia e dal Disturbo dell’Umore Con Manifestazioni Psicotiche è spesso difficile. Nel Disturbo Schizoaffettivo, vi deve essere un episodio di alterazione dell’umore concomitante ai sintomi della fase attiva della Schizofrenia, i sintomi riguardanti l’umore devono essere presenti per una considerevole porzione della durata totale del disturbo, e i deliri o le allucinazioni devono essere presenti per almeno due settimane in assenza di sintomi rilevanti riguardanti l’umore.
Al contrario, i sintomi riguardanti l’umore nella Schizofrenia presentano una durata breve relativamente alla durata totale del disturbo, manifestandosi soltanto durante le fasi prodromica o residua, oppure non soddisfano pienamente i criteri per un episodio di alterazione dell’umore. Se i sintomi psicotici si verificano esclusivamente durante periodi di alterazione dell’umore, la diagnosi è Disturbo dell’Umore Con Manifestazioni Psicotiche. Nel Disturbo Schizoaffettivo, i sintomi non dovrebbero orientare verso un episodio di alterazione dell’umore se essi sono chiaramente secondari ai sintomi della Schizofrenia (per es., difficoltà di addormentamento a causa di allucinazioni uditive disturbanti, perdita di peso per il fatto che il cibo viene considerato avvelenato, difficoltà di concentrazione a causa della disorganizzazione psicotica).
La perdita dell’interesse o del piacere è comune nei Disturbi Psicotici non-affettivi; pertanto, per soddisfare il Criterio A del Disturbo Schizoaffettivo, l’Episodio Depressivo Maggiore deve includere depressione pervasiva dell’umore.
Dal momento che la proporzione relativa dei sintomi riguardanti l’umore rispetto a quelli psicotici può variare nel corso del disturbo, la diagnosi appropriata per un singolo episodio di malattia può variare dal Disturbo Schizoaffettivo alla Schizofrenia (per es., una diagnosi di Disturbo Schizoaffettivo per un Episodio Depressivo Maggiore grave e rilevante che dura tre mesi durante i primi sei mesi di malattia psicotica cronica dovrebbe essere modificata in Schizofrenia se i sintomi psicotici attivi o sintomi residui rilevanti persistono per più di sette anni senza che ricorrano altri episodi di alterazione dell’umore). La diagnosi può anche essere modificata in relazione a differenti episodi di malattia intervallati da un periodo di recupero.
Per esempio, un soggetto può avere un episodio con sintomi psicotici che soddisfano il Criterio A per la Schizofrenia durante un Episodio Depressivo Maggiore; egli può ristabilirsi completamente da questo episodio e sviluppare successivamente deliri e allucinazioni per un periodo di 6 settimane, senza rilevanti sintomi che riguardano l’umore. La diagnosi in questo caso non dovrebbe essere di Disturbo Schizoaffettivo poiché il periodo di deliri e allucinazioni non è stato in continuità con il periodo iniziale del disturbo. Invece, le diagnosi appropriate dovrebbero essere Disturbo dell’Umore Con Manifestazioni Psicotiche, in Remissione Completa, per il primo episodio, e Disturbo Schizofreniforme (Provvisoria) per l’episodio in corso.
Durante il decorso di un Disturbo Delirante si sviluppano comunemente disturbi dell’umore, specialmente depressione.Tuttavia, tali quadri non soddisfano i criteri per il Disturbo Schizoaffettivo, poiché i sintomi psicotici nel Disturbo Delirante sono limitati ai deliri non bizzarri, e pertanto non soddisfano il Criterio A per il Disturbo Schizoaffettivo.
Se non vi sono sufficienti informazioni riguardanti la relazione tra sintomi psicotici e sintomi dell’umore, la diagnosi più appropriata può essere Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato.
Relazione con i criteri diagnostici per la ricerca dell’ICD-10
Le definizioni di Disturbo Schizoaffettivo del DSM-IV e dell’ICD-10 si differenziano per ciò che riguarda il loro riferimento al Disturbo dell’Umore Con Manifestazioni Psicotiche. Nel DSM-IV, viene fatta diagnosi di Disturbo dell’Umore con Manifestazioni Psicotiche tutte le volte che i sintomi psicotici ricorrono durante un episodio di alterazione dell’umore, senza riguardo per le caratteristiche dei sintomi psicotici.
Al contrario, la definizione di Disturbo Schizoaffettivo dell’ICD-10 è molto più ampia. Essa include situazioni nelle quali si manifestano certi sintomi psicotici specifici (cioè: eco, inserzione, furto o trasmissione del pensiero; deliri di controllo o di influenzamento; voci che commentano in continuazione; eloquio disorganizzato; comportamento catatonico), anche se essi sono confinati a un episodio di alterazione dell’umore. Pertanto, molti casi di Disturbo dell’Umore Con Manifestazioni Psicotiche Incongruenti con l’Umore dovrebbero essere considerati come Disturbo Schizoaffettivo secondo i criteri dell’ICD-10.
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Fonte: Schizofrenia e Disturbi Psicotici. American Psychiatric Association (2000). DSM-IV-TR Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders , Fourth Edition, Text Revision. Edizione Italiana: Masson, Milano, 325-374.